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儿科主治医师解答小儿便血的诊断和鉴别诊断

2019-04-24 来源:医学考试在线 浏览次数: 发布者:薛老师

  作为一各儿科主治医师,对于儿科病情应当有很清晰的认识,小儿便血是很常见的病症之一,危害性根据病情程度影响性不一样。多学习一下关于便血问题的诊断,对于治疗与发现病情相当有帮助,一起来看看吧。

  一、诊断

  1.病史及临床表现 包括便血的情况及伴发症状(如发热、腹痛、呕吐、腹泻等),起病急或缓慢等,既往病史、家族病史等。以下情况有助于诊断分析,包括起病年龄、便血量及颜色(如鲜红、暗红、柏油样)等。

  (1)便血发病年龄

  1)新生儿期:应考虑新生儿出血症、肠旋转不良。

  2)婴幼儿期:应多考虑肠套叠、细菌性痢疾、肛裂、消化道异物、梅克尔憩室、溶血性尿毒症综合征、胃肠重复畸形等。

  3)学龄前及学龄期:常见于消化性溃疡、肠息肉、过敏性紫癜、阿米巴痢疾、细菌性痢疾、钩虫病、血吸虫病、急性出血性坏死性肠炎、肠伤寒、钩端螺旋体病、流行性出血热、肠结核、胃黏膜脱垂症、食管裂孔疝、食管静脉曲张等。

  4)任何年龄均可发病者:如代谢性酸中毒、肝性脑病、尿毒症、应急性溃疡、血小板减少性紫癜、消化道血管瘤等。

  (2)出血部位的估计

  1)结肠、直肠、肛门附近的出血,一般粪便带鲜血且多不与粪便混合,常附着在成形粪便之外。

  2)上消化道出血多见柏油样黑便,且血多与粪便均匀混合,常伴呕血,若出血量大,迅速由肛门排出,亦可为鲜红色。

  3)下消化道(尤其是小肠),虽也可见柏油样便,但不伴(或极少)呕血;鼻、咽部大量出血吞咽后也表现为柏油样黑便。结肠出血若在肠道停留较久,可转为暗红色。

  (3)出血量的估计:年长儿上消化道出血超过50~60ml才见柏油样便,而小儿应结合年龄考虑出血量的多少。如出血量大且出血速度快,一次超过全血量的1/5,则可出现休克或明显贫血。极小量便血在显微镜下可见红细胞或潜血试验阳性。

  (4)伴随症状:便血伴发热多见于感染性疾病;伴呕血多见于上消化道出血;伴皮瘆见于血液病、流行性出血热、过敏性紫癜、DIC等;伴肝脾大多见于血液病、血吸虫病、肝硬化、门静脉高压等;伴腹胀和发热应考虑肠伤寒、腹腔结核;伴腹胀还可见于各种胃肠先天性畸形有部分肠梗阻时;伴腹痛者,应注意除外急腹症。此外,还应了解有无异物史、毒物史、传染病接触史、寄生虫病史及全身其他疾病史。

  2.体检 患儿全身营养状态,包括有无感染、中毒症状及体征,有无贫血及休克体征。有无皮肤出血点、紫癜、黄疸、黑色素斑;有无眼、口腔黏膜出血及毛细血管扩张等。腹部检查需注意有无腹胀、压痛、肠鸣音亢进或消失及腹部肿块等。肛门及直肠指诊有无肛裂、息肉及肿物等也很重要。

  3.实验室检查及辅助检查

  (1)血常规、出血、凝血检查,必要时应做骨髓涂片检查协助诊断。

  (2)便常规:大便性状、颜色、潜血试验,显微镜检查,细菌培养及查寄生虫虫卵和阿米巴原虫。

  (3)PPD或OT试验、血沉等。

  (4)血液检查:包括电解质、肝功能、肾功能、乙肝六项、肥达反应等。

  (5)影像学检查:包括腹部平片、胃肠钡餐、钡灌肠,以确诊胃肠及消化道畸形。

  (6)其他:包括13C-尿素呼吸试验、核素扫描、内镜检查(包括纤维胃镜、十二指肠镜、结肠镜检查等)等。

  二、鉴别诊断

  1.消化道局部疾病 包括消化性溃疡、食管静脉曲张(门静脉高压症、肝硬化晚期、班替综合征等)、出血性坏死性肠炎、回肠远端(梅克尔)憩室出血、肠套叠、肠扭转或肠重复畸形、肠系膜血管栓塞、消化道血管瘤及其他肿瘤、炎性肠病、流行性出血热、阿米巴痢疾、细菌性痢疾、肠伤寒出血、肠结核、直肠或结肠息肉、痔及肛裂等。

  2.出血、凝血障碍及毛细血管渗透性增高 见于血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血、血友病、过敏性紫癜、溶血性尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜等。

  3.其他 如应激性溃疡(见于败血症、感染中毒性休克、DIC等)、急性和慢性肾衰竭、中毒(食物和重金属等)、肝豆状核变性等。

  针对小儿便血问题,上述内容作了归纳。作为一种儿科主治医师,多学习一些儿科知识,对于日后职称晋升极有利。

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