牙拔除术基本知识1：拔牙的适应证和禁忌证

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　　【考频指数】★★★★

　　【考点精讲】

　　1.拔牙的适应证

　　(1)牙体病：严重广泛不能修复的龋坏，如残根、残冠。

　　(2)根尖周病：不能用根管治疗、根尖切除等方法保留的根尖周病患牙。

　　(3)牙周病：牙周围骨组织大部分破坏或因条件所限不能治疗者。

　　(4)牙外伤：因创伤折裂至龈下，或同时有根折，不能用其他治疗方法保存者。

　　(5)移位或错位牙：影响功能及美观，引致疾病或创伤，妨碍义齿修复的移位牙或错位牙，均应拔除。

　　(6)多生牙：多生牙常会引起正常牙的萌出障碍或错位，造成错(牙合)畸形，常为拔牙适应证。

　　(7)埋伏牙、阻生牙：引起邻牙牙根吸收、冠周炎、牙列不齐、邻牙龋坏均应拔除。青少年患者发现阻生的恒牙，有条件者可采用正畸治疗。部分阻生牙也可采用牙移植的方法加以利用。

　　(8)滞留乳牙：滞留的乳牙影响恒牙正常萌出者，应予拔除。但在成人牙列中的乳牙，下方无恒牙(先天缺失)或恒牙阻生，乳牙无松动且有功能时，则不必拔除。

　　(9)治疗需要：因正畸治疗或义齿修复而需要拔除的牙;因义齿修复需要拔除的牙;恶性肿瘤进行放射治疗前，为预防严重并发症而需要拔除的牙;良性肿瘤波及的牙。

　　(10)病灶牙：对可疑为某些疾病，如风湿病、肾炎，特别是一些眼病(虹膜睫状体炎、视神经炎、视网膜炎等)的病灶牙，在有关科室医生的要求下，可予以拔除。引起某些局部疾病如颌骨骨髓炎、上颌窦炎等的病灶牙，在急性炎症控制后也应予以拔除。

　　(11)骨折累及的牙：因颌骨骨折或牙槽骨所累及的牙，在不影响骨折愈合的前提下应尽量保留。

　　2.拔牙的禁忌证

　　(1)心脏病：下列情况应视为拔牙的禁忌证：①6个月内发生过心肌梗死;②不稳定的或最近才开始的心绞痛;③充血性心力衰竭;④未控制的心律不齐;⑤未控制的高血压。

　　如以心功能分级而言，心功能Ⅲ级者，应视为拔牙禁忌证，而对较重之心功能Ⅱ级患者，拔牙亦应慎重并有适宜的对策。

　　(2)高血压：单纯性高血压，无其他并发症，如脑、心、肾器质性损害，一般是可以拔牙的。血压如高于180/100mmHg时应先进行治疗。在注意血压值的同时，还应注意患者的自觉症状、既往血压最高值和近期血压波动情况。

　　(3)炎症与恶性肿瘤：急性炎症伴有尚未得到控制的蜂窝组织炎时，应首先控制蜂窝组织炎，引起感染的牙的重要性是第二位的。但为了更好地控制炎症，一有可能，即应及时拔除患牙。急性冠周炎时阻生牙的拔除创伤大，可导致炎症扩散，应在炎症控制后拔除。急性牙龈感染和急性传染性口炎均应推迟拔牙时间。

　　恶性肿瘤患者，瘤区的牙齿拔除可使肿瘤扩散，应与肿瘤一同做根治性手术。恶性肿瘤患者放射治疗前至少7——10天应完成患牙拔除或治疗。放射治疗后，对位于治疗区中牙的拔除应持慎重态度，因可能已发生放射性骨坏死。一般认为，在放疗后3——5年不应拔牙。必须拔牙时，术前、术后应给大剂量抗生素，以预防感染，并向患者说明创口可能不愈合，甚至可能发生放射性骨坏死、放射性骨髓炎等。

　　(4)糖尿病：未得到控制的糖尿病是拔牙术的禁忌证，如需拔牙，血糖应在8.88mmol/L以内，且无酸中毒症状时才可进行。由于患者抗感染能力差，应在术前、术后给予抗生素。糖尿病患者接受胰岛素治疗者，拔牙术最好在早餐后1——2小时进行，术后还应注意进食情况，持续监测血糖变化。

　　(5)血液病包括贫血、白血病、出血性紫癜及血友病等。在有出血倾向和抗感染能力低时，应视为拔牙禁忌证。

　　(6)甲状腺功能亢进：拔牙可导致甲状腺危象的发生。必须拔牙时，应在治疗后，基础代谢率控制在+20以下，脉搏不超过100次/分时进行。手术前后应采取抗感染措施，局麻药中不应加入肾上腺素。

　　(7)肾脏疾病：各类急性肾病均应暂缓拔牙。

　　(8)肝炎：急性肝炎期间不应拔牙。

　　(9)妊娠：对于引起极大痛苦、必须拔除的牙，在妊娠期间皆可进行，但对选择性手术，则应在怀孕的第4——6月期间进行较为安全。

　　(10)月经期：月经期拔牙，有可能发生代偿性出血，一般认为应暂缓拔牙。

　　(11)长期抗凝药物治疗：对长期服用小剂量阿司匹林者，如考虑停药的风险比拔牙后出血的危害更大，拔牙前通常可以不停药，如需停药应在术前3——5天开始，术后拔牙床内可置放碘仿海绵等止血药，并密切观察无活动性出血即可离开。如停药可导致栓塞危险出现者，应仔细评估其凝血功能，条件允许者方可拔牙。

　　【进阶攻略】牙拔除术的适应证及禁忌证都是相对的，并不是绝对的，其中禁忌证需要牢记。

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