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临床助理医师女性生殖系统精选课-分娩的临床经过及处理

2019-01-04 来源:医学考试在线 浏览次数: 发布者:郭老师

  分娩的临床经过及处理是临床执业助理医师资格考试中女性生殖系统经常涉及到的考点,博傲教育网编辑为大家整理搜集了景晴老师讲解的知识点,希望对大家有所帮助!

  一、先兆临产

  1.假临产——短、弱、无效、夜间出现、可被镇静药抑制

  2.胎儿下降感——进食量增多、呼吸较轻快

  3.见红——分娩发动前24~48小时内

  是分娩即将开始比较可靠的征象

  二、临产的诊断

  临产开始的标志为

  1.规律且逐渐增强的子宫收缩,持续30秒或以上,间歇5~6分钟。

  2.伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张。

  3.胎先露部下降。

  4.用强镇静药物不能抑制宫缩。

  考点小结:

  假临产临产

  子宫收缩收缩力弱 收缩力强

  宫缩持续时间 <30s >30s

  间歇期时间长且不规律5~6min

  宫颈口扩张无 扩张、胎先露下降

  三、产程分期

  总产程——是指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。

  

 

  四、第一产程的临床经过及处理

  (一)临床表现

  1.规律宫缩(阵痛)

  2.宫口扩张

  3.胎头下降

  4.胎膜破裂

  (二)产程必须观察项目和处理

  ——监测产程的进展,描记产程图,使产程进展一目了然。

  

 

  1.宫口扩张

  

 

  

 

  2.胎头下降

  

 

  技巧

  “S=-2以上”——胎头未入盆、未衔接

  “S=-1~+1”——胎头正在通过中骨盆

  “S=+3~+4”——胎头已通过中骨盆,到达骨盆底

  3.子宫收缩人工或胎儿监护仪描记宫缩曲线。

  4.胎心

  ①听诊器听取:潜伏期每1~2h/次,活跃期每15~30min/次;

  每次听诊1分钟。

  ②使用胎儿监护仪:更好用,每15min对胎心率曲线进行评估。

  5.胎膜破裂(破膜)

  

 

  6.阴道检查

  ——必须在严格消毒后进行,有取代肛门检查的趋势

  ·能了解宫颈——软硬度、厚薄、宫口扩张程度

  ·是否已破膜

  ·骨盆腔大小

  ·确定胎位

  ·确定胎头下降程度

  

 

  7.肛门检查

  适时在宫缩时进行,诊断意义同阴道检查。

  

 

  (三)母体观察和处理

  1.精神安慰

  2.血压宫缩时血压常升高5~10mmHg,间歇期恢复原状。每隔4~6小时测量一次。

  3.饮食与活动鼓励产妇少量多次进食,以维持产妇体力。宫缩不强且未破膜,产妇可在病室内走动,有助于加速产程进展。

  4.排尿与排便

  应鼓励产妇每2~4小时排尿一次,以免膀胱充盈影响宫缩及胎头下降。

  灌肠的指征:初产妇宫口扩张<4cm、经产妇<2cm时,可行温肥皂水灌肠,加速产程进展。

  灌肠的禁忌:胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计1小时内分娩及患严重心脏病等,不宜灌肠。

  有异常,不灌肠

  五、第二产程的临床经过及处理

  (一)临床表现

  1.自然破膜、人工破膜

  2.宫缩增强、排便感

  3.胎头拨露

  4.胎头着冠

  5.胎儿娩出

  (二)第二产程的观察及处理

  1.密切监测胎心每5~10分钟听一次胎心,有条件者用胎儿监护仪监测。

  2.指导产妇屏气正确运用腹压是缩短第二产程的关键,能加速产程进展。

  3.接产准备初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时,做好接产准备工作。

  4.接产

  (1)接产要领:

  保护会阴同时,协助胎头俯屈,使胎头以最小径线(枕下前囟径)在宫缩间歇时缓慢通过阴道口。注意胎肩娩出时也要注意保护好会阴。

  (2)会阴撕裂的诱因:

  会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快均易造成会阴撕裂。

  (3)会阴切开的指征:

  会阴过紧或胎儿过大,估计会阴撕裂不可避免者或急需结束分娩者。

  (4)接产步骤

  注意事项:

  1.腹压与宫缩配合若宫缩强,呼气消除腹压;若宫缩弱,屏气增强腹压;

  2.胎头娩出后先以左手挤出口鼻内黏液和羊水,再娩出胎肩,以防吸入。

  

 

  六、第三产程的临床经过及处理

  ——由于宫腔容积突然明显缩小,胎盘不能相应缩小与子宫壁发生错位而剥离。

  

 

  

 

  (一)临床表现

  胎盘剥离的征象:

  ·宫体变硬呈球形,下段被扩张,宫体呈狭长形被推向上,宫底升高达脐上;

  ·剥离的胎盘降至子宫下段,阴道口外露的一段脐带自行延长;

  ·阴道少量流血;

  ·接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时,宫体上升而外露的脐带不再回缩。

  

 

  ·注意事项

  确定、一定、以及肯定——胎盘已经剥离——才可用手轻拉脐带以协助胎盘娩出;

  若胎盘尚未剥离或剥离不全——决不可牵拉脐带——否则可能导致子宫内翻。

  

 

  确认剥离后,握压(左手)→轻拉(右手)→旋转(双手)

  (二)第三产程的处理

  

 

  

 

  ·怎样预防产后出血?

  情况1:有产后出血高危因素的产妇——可在胎儿前肩娩出时静脉注射缩宫素10~20U;也可在胎儿娩出后立即经静脉快速注入含缩宫素10U的0.9%氯化钠注射液20ml,均能促使胎盘迅速剥离减少出血。

  情况2:若第三产程超过30分钟,胎盘仍未排出且出血不多时——应排空膀胱后,再轻轻按压子宫及静脉注射子宫收缩剂增强宫缩,仍不能使胎盘排出则行手取胎盘术。

  情况3:胎盘娩出后出血较多时——可经下腹部直接在宫体肌壁内或肌内注射麦角新碱,并将缩宫素20U加入5%葡萄糖液500ml内静脉滴注。

  手取胎盘

  【例题】

  正式发动分娩的主要表现为

  A.见红

  B.下腹隐痛

  C.宫颈变软

  D.规律宫缩

  E.胎先露部衔接

  『正确答案』D

  『答案解析』发动分娩的机制虽然不清楚,但是它所表现的是规律性的宫缩,因此选D。

  【例题】

  临产开始的标志,错误的是

  A.规律宫缩

  B.子宫颈管展平

  C.宫颈口扩张

  D.见红

  E.胎先露部下降

  『正确答案』D

  『答案解析』分娩的临床开始一般会伴随着规律性的宫缩,宫颈管消失,宫口扩张,胎先露下降。见红是先兆流产的标志。

  【例题】

  临产后的胎心监护错误的是

  A.听胎心应在宫缩间歇期,宫缩刚结束时

  B.潜伏期应每小时听胎心一次

  C.活跃期应每30分钟听胎心一次

  D.第二产程应每10~15分钟听胎心一次

  E.胎心每次应听诊1分钟

  『正确答案』D

  『答案解析』在第二产程中应该是5到10分钟听一次胎心。

  【例题】

  初产妇开始保护会阴的时机是

  A.宫口开全后阴道口看见胎发时

  B.胎头拨露使阴道后联合紧张时

  C.胎头着冠时

  D.胎头开始仰伸时

  E.胎肩娩出前后

  『正确答案』B

  『答案解析』保护会阴的目的是防治会阴的撕裂,应该在阴道后联合紧张时开始着手保护,一直到胎儿娩出。

  【例题】

  26岁初产妇。妊娠39周,规律宫缩8小时。血压110/70mmHg,骨盆不小,预测胎儿体重为2700g,枕左前位,胎心率正常。肛查宫口开大3cm,S=0。正确处置应是

  A.不需干涉产程进展

  B.静脉推注地西泮10mg

  C.静脉缓注25%硫酸镁16ml

  D.静脉滴注缩宫素

  E.行人工破膜

  『正确答案』A

  『答案解析』从题干中的信息可以得知,此产妇的产程正常,胎儿情况良好,已经衔接,对于此种正常分娩,不需要干涉产程进展。人工破膜会加强宫缩,促进产程进展,只有在宫缩乏力或产程进展慢的时候才可以采取此种方法,因此在此题不应选E,应该选A。

  【例题】

  下列哪项不是胎盘剥离征象

  A.外露脐带延长

  B.子宫底升高且硬

  C.阴道少量出血

  D.向下压迫宫底,脐带延长

  E.压迫耻骨联合上方,脐带不回缩

  『正确答案』D

  

 

  『答案解析』胎盘剥离的征象:

  ·宫体变硬呈球形,下段被扩张,宫体呈狭长形被推向上,宫底升高达脐上;

  ·剥离的胎盘降至子宫下段,阴道口外露的一段脐带自行延长;

  ·阴道少量流血;

  ·接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时,宫体上升而外露的脐带不再回缩。

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