临床助理医师资格考试技能试题分析：消化系统肿瘤

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        主诉：女性，54岁，右上腹痛3个月，发现上腹部包块1个月。

        病史：患者于3个月前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射。1个月来，右上腹痛加重，自服止痛药效果不佳，伴腹胀、纳差、恶心，发现右上腹饱满有包块，在当地医院行B超检查示肝脏占位性病变。自发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温较高37.8c)。有乙型肝炎病史10年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。

        查体：T 36.8℃、P 75次/分，R 19次/分，BP 112174mmHg;发育正常，营养一般，神清，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺(一)。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，有右上腹压痛，无腹肌紧张，肝脏肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，Murphy征。

        (一)，脾未触及。腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，有肝区叩击痛。肛门指诊未及异常。

        辅助检查：Hb 79g/L，WBC 7.4×l09/L，ALT 86U/L，AST 78U/L，总胆红素(TB/L)32μmol/L，结合胆红素(DB/L) 10μmol/L，碱性磷酸酶(ALP) 177U/L，γ-谷氨酰转移酶(GGT)84U/L，AFP 1150ng/ml。B超示肝右叶实质性占位性病变，直径约8cm，肝内外胆管无扩张。

          参考答案  

        1.诊断及诊断依据(8分)

        (1)诊断 肝癌(原发性，肝细胞性)。

        (2)诊断依据

        ①右上腹持续性痛，伴纳差腹胀、恶心等消化道症状，有体重下降、发热全身症状。

        ②有乙型肝炎病吏。

        ③右上腹压痛，肝区叩击痛。

        ④巩膜轻度黄染、TBIL升高、GGT升高、AFP升高。

        ⑤B超示肝右叶实质性占位性病变。

        2.鉴别诊断(5分)

        ①转移性肝癌。

        ②肝内其他占位病变，如血管瘤、腺瘤等。

        3.进一步检查(4分)

        ①上消化道造影。

        ②腹部CT。

        ③必要时行肝穿刺活检。

        4.治疗原则(3分)

        ①手术切除。

        ②介入肝动脉栓塞或化疗。

        ③肝移植。

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