2020年临床执业医师笔试高频考点：化脓性脑膜炎

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　　化脓性脑膜炎：

　　化脓性脑膜炎是各种化脓性细菌引起的脑膜炎症，部分患者病变累及脑实质。本病是小儿、尤其婴幼儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病。临床上以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征及脑脊液脓性改变为特征。

　　一、病因

　　引起本病的化脓性细菌很多，但2/3以上患儿是以脑膜炎球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌3种细菌引起。<2个月婴儿和新生儿以及原发性或继发性免疫缺陷者以革兰阴性杆菌(大肠杆菌多见)和金黄色葡萄球菌脑膜炎。2个月婴儿～12岁儿童以脑膜炎球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等为主;>12岁小儿则以肺炎链球菌和脑膜炎球菌多见。

　　致病菌可通过多种途径侵入脑膜：①最常见的途径是通过血流，即菌血症抵达脑膜微血管;②邻近组织器官感染，如中耳炎、乳突炎等扩散波及脑膜;③与颅腔存在直接通道，如颅骨骨折、神经外科手术等。

　　二、临床表现

　　1.好发人群90%的化脓性脑膜炎患儿为5岁以下儿童，1岁以下是患病高峰年龄，流感嗜血杆菌引起的化脓性脑膜炎多集中在2个月～2岁儿童。

　　2.起病特点 大多急性起病，部分患儿病前有上呼吸道或胃肠道感染病史。脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌引起的化脓性脑膜炎有时伴有关节痛。

　　3.典型临床表现 可有以下3个方面：

　　(1)感染中毒及急性脑功能障碍症状：包括发热、烦躁不安和进行性加重的意识障碍。随病情加重，患儿逐渐从精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。可出现反复全身或局限性惊厥发作。脑膜炎球菌感染常有瘀点、瘀斑和休克。

　　(2)颅内压增高表现：包括头痛、呕吐，婴儿则有前囟饱满与张力增高、头围增大等。合并脑疝时，则有呼吸不规则、突然意识障碍加重及瞳孔不等大等体征。

　　(3)脑膜刺激征：以颈项强直最常见，其他如Kernig征和Brudzinski征阳性。

　　4.<3个月幼婴和新生儿临床特点 临床表现多不典型。

　　①体温可高可低或不发热，甚至体温不升;②颅内压增高表现可不明显，幼婴不会诉头痛，可能仅有吐奶、尖叫或颅缝分离;③惊厥可不典型，如仅见面部、肢体局灶或多灶抽动、局部或全身性肌痉挛，或呈眨眼、呼吸不规则、屏气等各种不显性发作;④脑膜刺激征不明显。⑤新生儿尤其是未成熟儿多隐匿起病，常缺乏典型症状和体征。

　　三、辅助检查

　　1.脑脊液检查是确诊本病的重要依据。典型改变是：压力增高;外观混浊甚至呈脓样(似米汤样);白细胞总数显著增多，≥1000×106/L;分类以中性粒细胞为主;蛋白质含量增多。糖含量显著降低。涂片革兰染色检查致病菌简便易行，检出阳性率甚至高于细菌培养。细菌培养阳性者应做药物敏感试验。

　　2.其他

　　(1)血培养：对疑似者均应做血培养，以帮助寻找致病菌。

　　(2)皮肤瘀点、瘀斑涂片：是发现脑膜炎双球菌重要而简便的方法。

　　(3)外周血象：白细胞总数大多明显增高，以中性粒细胞为主。

　　(4)血清降钙素原：可能是鉴别无菌性和细菌性脑膜炎的特异和敏感的指标之一，血清降钙素原>0.5ng/ml提示细菌感染。

　　四、并发症和后遗症

　　1.硬脑膜下积液 硬膜下积液主要发生在1岁以下婴儿。肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎患儿多见。

　　临床特点为：①凡经化脑有效治疗48～72小时后脑脊液有好转，但体温不退或体温下降后再升高;②或一般症状好转后又出现意识障碍、惊厥;③病程中出现进行性前囟饱满或前囟隆起，颅缝分离，头围增大或颅内压增高等症状。

　　头颅透光检查和CT扫描可协助诊断，但最后确诊，仍有赖于硬膜下穿刺放出积液，同时也达到治疗目的。积液应送常规和细菌学检查，与硬膜下积脓相鉴别。正常婴儿硬膜下积液量不超过2ml，蛋白定量小于0.4g/L。

　　2.脑室管膜炎 多见治疗延误的婴儿。患儿在有效抗生素治疗下发热不退，频繁惊厥，甚至呼吸衰竭，意识障碍不改善，进行性加重的颈项强直甚至角弓反张，脑脊液始终不能恢复正常，以及CT见脑室扩大时，需考虑本症。确诊依赖于侧脑室穿刺，取脑室内脑脊液显示异常。治疗大多困难，病死率和致残率高。

　　3.抗利尿激素异常分泌综合征 炎症累及神经垂体致抗利尿激素过量分泌，导致低钠血症和血浆低渗透压，可加剧脑水肿，致惊厥和意识障碍加重，或直接发生低钠性惊厥。

　　4.脑积水 脓性渗出物堵塞狭小孔道或发生粘连而引起脑脊液循环障碍所致。常见于治疗不当或延误治疗的病人，尤其多见于新生儿和小婴儿。发生脑积水后，患儿出现烦躁不安、嗜睡、呕吐、惊厥发作，头颅进行性增大，颅缝分离，前囟扩大饱满，头颅破壶音和头皮静脉扩张，头颅CT显示脑室系统扩大。

　　5.各种神经功能障碍 神经性耳聋、智力低下、视力障碍等。

　　6.脑脓肿 多见于金葡菌脑膜炎或脑膜脑炎。

　　[经典例题1]

　　男孩，10个月，诊断流感嗜血杆菌脑膜炎，经抗生素治疗1周后，病情好转，体温正常，近2天又出现发热，抽搐，前囟饱满，颅缝分离，应首先考虑的诊断是

　　A.脑水肿

　　B.硬膜下积液

　　C.脑膜炎复发

　　D.脑膜炎后遗症

　　E.脑脓肿

　　[参考答案] B

　　五、诊断与鉴别诊断

　　(一)诊断

　　早期诊断是保证患儿获得早期治疗的前提。凡急性发热，并反复惊厥、意识障碍或颅内压增高表现的婴幼儿，均应注意本病的可能性，应进一步行脑脊液检查以确立诊断。

　　注意：对有明显颅内压增高者，腰穿前可先快速静脉滴注甘露醇，半小时后选用带有内芯的腰穿针穿刺，以防腰穿后发生脑疝。

　　(二)鉴别诊断

　　主要与结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎相鉴别。

　　六、治疗

　　(一)抗生素治疗

　　1.用药原则 选择对病原菌敏感且药物易透过血脑屏障的药物。急性期静脉给药。做到早期、足量、足疗程、联合用药。

　　2.病原菌未明确前的抗生素选择 选用对肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌三种常见致病菌皆有效的抗生素。目前主张选用头孢曲松钠或头孢噻肟治疗，效果不明显可联合使用万古霉素，对β-内酰胺药物过敏的患儿可改用氯霉素。

　　3.病原菌明确后的抗生素选择 参照药物敏感试验结果选用抗生素。

　　4.用药疗程 对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎10～14日，脑膜炎球菌者7日。金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌脑膜炎应3周以上。若有并发症，还应延长。

　　5.停药指征 临床症状消失;热退一周以上;脑脊液细胞数<20×106/L，均为淋巴细胞;蛋白质及糖恢复正常。

　　(二)肾上腺皮质激素

　　可抑制多种炎性因子的产生，降低血管通透性，减轻脑水肿，降低颅内压。主张在使用抗生素的同时加用地塞米松，一般连续用2～3日，过长使用并无益处。

　　(三)对症处理

　　①控制惊厥，可选用地西泮、苯巴比妥等药物;②监测生命体征，颅高压时应用甘露醇等;③控制高热;④维持水、电解质、酸碱平衡。

　　(四)并发症的治疗

　　1.硬膜下积液 少量积液无需处理。如积液量较大引起颅压增高症状时，应作硬膜下穿刺放出积液，放液量每次每侧不超过15ml。有的患儿需反复多次穿刺，大多逐渐减少而治愈。个别迁延不愈者，需外科手术引流。

　　2.脑室管膜炎 进行侧脑室穿刺引流，并注入抗生素。

　　3.抗利尿激素异常分泌综合征 脑性低钠血症确诊后用3%盐水12ml/kg缓慢滴注，可提高血钠10mmol/L。

　　4.脑积水 主要依赖手术治疗。

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