“我为什么给临终病人用吗啡?”| 国内第一起吗啡医疗案

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　　“我为什么给临终病人用吗啡?”| 国内第一起吗啡医疗案

　　临终前因吗啡致死?

　　吗啡在多数中国人看来，是剧烈疼痛时不得已才使用的止疼药。但在中国一些对临终病人姑息舒缓医疗比较先进的医院科室里，吗啡也是缓解临终病人呼吸困难的常规用药。只是这种做法与一般公众的认知有差别——在中国人的意识中，使用吗啡好似吸毒，严重时会使人呼吸抑制，怎么反而能缓解呼吸困难呢?肿瘤医生张建伟接到的一纸诉状，将临终病人该不该使用吗啡缓解呼吸困难的问题，推到了公众面前。

　　今年5月底法院判决的这起官司，起源于2015年秋季的某天。北京军区总医院(现改为陆军总医院)肿瘤科的副主任医师张建伟，接到一位自称是患者段玉霞(化名)儿子的电话时，他花了一点时间，才想起半年前去世的段玉霞。44岁的张建伟一年下来要治疗300余人次的住院病患，有的患者几年内一直在张建伟手头治疗，彼此熟悉;有的患者在不同医院间辗转治疗，与张建伟接触的时间相对较短。段玉霞属于后一种病人，她于2015年5月4日被收进张建伟所在的科室住院治疗，10天后病逝。

　　66岁的段玉霞当时处于胃癌晚期，肿瘤全身转移，给张建伟留下的印象是“十分虚弱”。段玉霞的儿子王烨(化名)这次打电话给张建伟，是询问他，“在我母亲去世前，是否注射了吗啡?”张建伟给予了肯定的答复后，王烨没再说什么。没过多久，张建伟收到了一纸诉状，原告王烨称由于张建伟注射吗啡，导致了段玉霞的死亡。

　　王烨在诉状中提到，“在2015年5月13日，被告超剂量、多次对患者注射盐酸吗啡注射液，导致患者出现严重呼吸困难，而被告仍然在第二天继续注射盐酸吗啡注射液，全然不顾患者安危，导致患者于2015年5月14日因呼吸衰竭抢救无效死亡”。

　　中国抗癌协会副秘书长、肿瘤专家刘端祺向本刊提到，实际上肿瘤科医生很少会被患者或家属推到被告席。不少肿瘤病人在几个月、几年甚至更长的治疗时间内，会与肿瘤科的主治医生保持长期联系，这与一般门诊医生和病人偶然的一次交道不同，更容易互相沟通理解。无论是病人还是家属，心里头都在慢慢接受着死亡终将来临的事实，一般对医生并不太苛责。“有时候，对医生治疗的满意度，与病人和家属的心理预期有很大关系。这需要医生进行必要的辞世教育，使患者和家属为接受比较严峻的结果做一些准备。晚期癌症患者的家庭，一般对病人的预期是比较现实的，绝大多数病人和家属并不怪罪医生。”

　　不过在人们普遍认为医疗手段已经“人定胜天”的心理中，张建伟也不时会碰到不愿意直面病情继续发展的患者。印度裔美国医生悉达多·穆克吉写的《众病之王：癌症传》中提到，“二战”之后，美国人在医药科学显得日新月异的年代里，当一个病人被判患了不治之症时，往往会反问：“现在还有治不了的病吗?”张建伟对书里这段叙述感触特别深，“现在中国人也有了医疗走进‘黄金年代’的感觉，我们出门诊时碰到不乐观的病情，病人也会反问，‘现如今还有治不了的病?’”

　　但是在张建伟看来，段玉霞和她的家属应该对病情有心理准备。2015年2月，段玉霞在北京丰台区某医院被诊断为胃癌，3月9日进行了全胃切除空肠代胃术。手术后一个多月，5月4日，段玉霞住进张建伟科室的时候，经检查诊断为“胃癌术后复发、胸腔积液、间质性肺炎、急性冠脉综合征以及左上肢深静脉血栓”。

　　所以当段玉霞儿子王烨状告后第一次出庭时，王烨说：“我妈就是找你治个咳嗽的，你给我们治死了。”对此，张建伟深感意外。张建伟无奈地说：“段玉霞来我们这里住院之前，已经被诊断为胃癌才做手术的，住院时已经是全身多发转移，现在却成了到我们肿瘤科室来只是治咳嗽的?”

　　段玉霞最后抢救的情形，随着官司的推进，在张建伟一次次回忆中清晰了起来。由于胃癌复发转移导致的间质性肺炎等，使得段玉霞在生命末期呼吸非常困难。2015年5月12日，在段玉霞住院的第九天，由于她出现左上肢深静脉血栓及急性冠脉综合征，肿瘤科曾组织血管外科和心内科等多学科会诊，按会诊意见采取一系列治疗措施后，患者胸闷、气短的症状虽暂时减轻，但根本问题没有解决。张建伟向家属交代：病人随时可能出现呼吸、循环衰竭死亡。段玉霞的老伴、妹妹和儿子王烨当时都表示理解，准备第二天就带病人出院居家治疗，也有回家准备后事之意。

　　但是没想到第二天上午，段玉霞病情突然加重，心率增至200次/分，治疗后呼吸仍然困难。当天下午张建伟再次向家属交代病情时，家属表示对不良预后充分知情，要求尽量减轻患者痛苦。

　　5月14日凌晨3点至当日下午和晚上，张建伟让护士一共给段玉霞注射了三次吗啡缓解呼吸困难。正是这三次注射吗啡的治疗，成为王烨状告张建伟的关键所在。

　　吗啡

　　有50年从医经验的刘端祺说，他刚刚当医生时，对呼吸困难的临终病人没什么有效的治疗手段，不敢应用吗啡，偶尔用些激素也非常谨慎，病人憋气憋得难受，无法躺下，只能半躺半坐，眼睛瞪得老大盯着家属，最后是活活憋死的。一些家属流着眼泪跟他说：“我们不是不能接受死亡，但是不能接受家人这么过世，那种绝望无助的眼神，看着太难受了。”

　　近30年来，欧洲和北美推广了现代姑息舒缓医疗的理念，广泛开展安宁疗护治疗，使同样病情的病人，能在人生最后一程走得舒适不少。上世纪90年代出台的《美国NCCN关于成年人癌症疼痛治疗指南》《美国NCCN关于癌症患者的姑息治疗指南》以及欧洲的《EAPC阿片类药物癌痛治疗指南》，明确规定针对癌症晚期患者的呼吸困难可以应用吗啡治疗，对急性进展的呼吸困难还建议考虑增加吗啡的剂量和滴定速度，此时，吗啡的使用没有最高剂量的限制。也就是说，国外早在20年前就把吗啡充分用于缓解癌症晚期患者的呼吸困难，使病人临终前憋气的感受能得到明显舒缓。

　　但是在多数中国人的认知中，吗啡是万不得已才用于缓解疼痛的，与缓解呼吸困难无关。这也正成为段玉霞死亡半年后，其子突然状告医生的关键所在。原告认为：患者没有疼痛，医方使用吗啡是错误的，导致了患者呼吸衰竭死亡。原告还认为医方消极治疗急性冠脉综合征，医疗行为存在过错，与患者死亡存在因果关系。王烨要求被告赔偿各项损失10余万元。

　　“我为什么要给病人用吗啡?”

　　1971年出生的张建伟中等个头，说起话来情感外露，与一般医生严肃而略为沉闷的感觉不太一样。被病人家属告上法庭，曾经让他情绪沮丧。“我赌气地想，如果官司输了，我以后再也不给病人用吗啡了。可话是这么说，见到病人那种呼吸困难、痛不欲生的样子，真是于心不忍。如果不给用吗啡，最终痛苦的是病人。”张建伟无奈地说，“我们科室一直重视姑息舒缓治疗，在缓解癌症病人痛苦方面走在前边，算是吃螃蟹较早的。所以碰壁也碰在前边，对上法庭还真得有点心理准备。”

　　在2016年案件初审时，除了在医学知识上为自己辩护外，张建伟在法庭对旁听席上的听众提出了一个问题：“大家可以反过来问一问，我这个医生为什么要给病人开吗啡?我的动机是什么?我给病人注射的是3元一支的吗啡，在经济上没有什么好处。吗啡是国家严格管制的‘红处方’，每一支都需要登记编号，使用起来很麻烦。我不给病人用吗啡，眼看着她在痛苦中死去，按照现行的医疗规定也不会追究我什么，我何必自找麻烦?”

　　张建伟(王旭华 摄)

　　原告王烨这时突然提到，他在母亲段玉霞住院期间，给过张建伟1000元红包，张建伟立刻感到“开庭现场的气氛不一样了，医生受贿很符合社会上一些人的预想”。不过张建伟所在的肿瘤科，一直有将红包上交科室的惯例，科室会将红包存到病人的住院押金里。这样相当于把钱还给了病人，又避免了退红包时病人的尴尬。“王烨在给病人办出院手续时，是能知道我们退还红包的，所以这种指责非常不实，好在我们科室对每一笔上交的红包都有记录，还有医院退还红包当日的收据。”

　　在张建伟28年的学医中，除去从本科读到博士的时间，他在国家重点实验室做了两年课题研究，剩下的15年一直是肿瘤科的临床医生。张建伟所在的北京军区总医院肿瘤科，在上世纪90年代就开始在科室带头人刘端祺的力推下，把吗啡用来给临终病人缓解呼吸困难。华中科技大学同济医院肿瘤科主任医师褚倩提到，国际权威的NCCN姑息治疗指南和国际临终关怀与姑息治疗学会(IAHPC)制定的基本用药目录，吗啡都是治疗呼吸困难的推荐用药。特别是在IAHPC颁布的33种基本药物中，呼吸困难的唯一指定药物是吗啡。“所以给这个患者(段玉霞)使用吗啡是有依据的。中国当时还没有关于晚期肿瘤患者呼吸困难的治疗指南或专家共识，所以参考国际通行的方法很重要，在这方面北京军区总医院一直探索在临床前沿。”

　　但是原告方的律师抓住了被告方的一个“软肋”——东北制药集团生产的盐酸吗啡注射液以及国内所有吗啡说明书的“适应症”中，都没有提及“缓解呼吸困难”。按照药品说明书的内容，“本品为强效镇痛药，适用于其他镇痛药无效的急性锐痛，如严重创伤、战伤、烧伤、晚期癌症等疼痛……”这意味着厂家只标明了吗啡缓解疼痛，没有提到吗啡可以缓解呼吸困难。所以，原告律师指出医方使用吗啡是“超说明书用药”。

　　这也成为“国内第一起吗啡医疗案”中，法院指定的一家专业鉴定机构认为“医方使用吗啡不够慎重，对病人死亡负有较轻微责任”的主要依据。鉴定机构的结论一出，原告即将索赔金额增加到24万余元。

　　张建伟不服气，希望能够知道，这家鉴定机构指定的专家，具体是哪些医学领域的，到底拥有怎样的资质?因为不同的医学领域，存在着知识壁垒，他担心参与鉴定的专家对肿瘤专业尤其晚期病人的安宁疗护工作并不精通。当得知鉴定专家是以法医和内科为主的鉴定专家后，张建伟着急，“我是给肿瘤病人治病的，法医对于鉴定伤情是专家，内科专家熟悉一般的内科病，他们对治疗晚期肿瘤病人在行吗?”

　　刘端祺也提出质疑，医学发展十分迅猛，各个学科都有其精妙之处，医疗纠纷往往出现在“不分明”的地带，需要非常专业的人士来予以判断。刘端祺说，吗啡确实是把双刃剑，对缓解临终患者的呼吸困难有确切疗效的同时，还可能引起呼吸抑制。但呼吸抑制的后果是一个医生可以预见的，可以通过加强临床观察，及时调整给药途径、频率和剂量，从而尽量减少不良后果。“而本案患者段玉霞是吗啡治疗呼吸困难的受益者，在她头两次按规定的剂量和间隔的时间注射吗啡后，呼吸困难立即消失，可以平卧睡眠，明显减轻了去世前的痛苦。因为段玉霞同时有心力衰竭、端坐呼吸和十分严重的濒死感，使用吗啡的理由就更加充分。”

　　张建伟说，段玉霞病情发现得晚，或许是因为她从发病到去世只有短短几个月，所以儿子王烨情感上有些接受不了。但是王烨在段玉霞去世半年后，突然状告张建伟，并且质问他：“是不是我继父让你用吗啡害死我妈的”，让他有些哭笑不得。

　　2015年5月13日和14日，张建伟让护士注射吗啡之前，询问了在场的王烨、段玉霞老伴和段玉霞妹妹三个人的意见，并且段玉霞清醒的时候就指定其胞妹签署了委托同意书和知情同意书，负责她最后的治疗签字。所以张建伟是在亲属签字同意之后，才分三次、每次间隔5个小时以上给段玉霞静脉滴注吗啡10毫克。当段玉霞因呼吸循环衰竭死亡，包括王烨在内的亲属平静地办理了后事。张建伟说：“告医生这件事情，在段玉霞家的内部是不统一的，除了王烨，段玉霞的老伴和妹妹都不愿意参与。”

　　就在官司进行中，这起具有判例意义的医疗案件，在医学界引起比较大的反响，肿瘤科和从事安宁疗护工作的人士尤其关注案件。2016年10月，一些中国知名的肿瘤专家在北京召开了一场“晚期癌症患者吗啡使用的临床和法律问题”专家研讨会。山东省肿瘤医院专家刘波说道，她因为这起官司特意复习了20多份文献：“国际上40余家姑息治疗中心，18家非治疗中心，1700余例吗啡治疗呼吸困难的临床案例(不只是癌症，还包括慢阻肺疾病、肺癌等相关疾病以及对老年患者呼吸困难的治疗)，均证明呼吸困难时使用吗啡是安全有效的。有关吗啡对呼吸困难的治疗，现行规定落后于实际需要，立法落后，只有医生和专家参与推动相关制度条款的建立，才能使患者获益，也保护了医生。”

　　刘端祺领导的北京军区总医院肿瘤科在20多年的时间内，试图推广吗啡对缓解临终病人呼吸困难的应用。但他也知道，很多中国同道还没有认识或接受这一点。“很多患者甚至一些医生也有此担心，其实这种担心是过度的。一是从我们20多年临床实践来看，吗啡广泛用于癌痛，但引起呼吸抑制的发生率很低;二是即使发生呼吸抑制，患者出现呼吸频率下降、嗜睡、瞳孔缩小等症状，也容易发现和诊断，使用特效药物纳洛酮解救，快速安全也非常有效。总之，吗啡其实是一种相对比较安全的药物。”

　　超说明书用药：如何为吗啡“正名”

　　张建伟和他所在的肿瘤科，在用吗啡给临终病人缓解呼吸困难时，确实是在“超说明书用药”。在美国等较发达国家，医生超说明书用药是可以接受的，比如美国食品药品管理局(FDA)明确指出，“不强制性要求医生必须完全遵守官方批准的药品说明书的用法”。中国这方面的规定相对缺失，直到中国药学会于2015年4月公布了《中国药学会超说明书用药专家共识》，提出“超说明书用药必须有充分的文献报道、循证医学研究结果等证据支持”，并将具体证据分为5个等级，以体现不同的推荐强度。在业内人士看来，这一《专家共识》实际上为我国医生“超说明书用药”开了绿灯。

　　刘端祺说，从根本上讲，“超说明书用药”还是为了患者的最大利益，对药物说明书一出台就必然存在的滞后性也是一种弥补。医生用药已经领先于用药指南，谁来保护医生的安全?在北京军区总医院肿瘤科进修过的李成彪主任回到甘肃武威后10多年来，依据姑息缓和治疗的理念，采用吗啡等阿片类药物，为不少患者解除了病痛，深受患者及家属的欢迎。他多次来电话，非常关心案子的进展，说：“这关系到我们今后用药的决心和晚期临终患者的切身利益。”刘端祺强调：“这个案子的判决结果将影响我国临终关怀工作如何与目前国际主流观念接轨，中国的安宁疗护事业如何发展。如果医生不敢合理用吗啡了，受害的是病人群体。”

　　在给不给临终病人用吗啡的分歧上，背后体现的实际是一个国家文化心理、风俗习惯等各方面对于死亡的态度。自2010年以来，国际权威机构英国经济学人智库(Economist Intelligence Unit)与新加坡连氏基金会对全球主要国家的死亡质量做了排名。根据最新公布的数字，我国大陆在80个参加调查的国家和地区中，死亡质量综合排名仅为第71名。该报告分析我国排名靠后的原因主要有：“治愈性治疗方法占据了医疗战略的主要地位”，“姑息治疗的普及一直很缓慢”。这个报告还认为，在疾病晚期治愈已不可能时，“应该把治疗疾病的药物换成止痛药，以减轻病人的痛苦”。

　　张建伟作为肿瘤医生，注定要与大量的临终病人打交道，如何看待死亡，也是他不得不面对的一个问题。他看冯友兰的哲学书，读美国阿图医生写的临终治疗的三部曲，试图寻找到职业身份与个人情感之间的平衡点。“我的老姨得了和段玉霞一样的疾病，也是发现得晚，几个月就去世了。她在我这儿治疗了一段时间，最后阶段回了东北老家，临走的时候身体上是非常痛苦的。中国人很不愿意面对死亡，但是当死亡终将来临的时候，走得舒适一点难道不好吗?生命不是只有长度。”

　　世界卫生组织关于姑息治疗的期许是：“肯定生命的价值，将死亡视为一个自然的过程;不刻意加速、也不延缓死亡的到来。”张建伟内心也认同诺贝尔和平奖获得者、德国医师史怀哲所说的话：“使患者在死前享有片刻的安宁将是医生神圣而崭新的使命。”

　　在鉴定机构认定医方有轻微责任后，张建伟和北京军区总医院提起了重新鉴定的请求。但是他们知道，法院否决专业鉴定机构意见的案例极少，官司的前途未卜。可是如果不将官司打下去，中国医院对吗啡的使用更是得倒退好多年。

　　受理案件的北京东城区法院，有一个专门负责交通和医疗案件的法官小组，他们对这起案件的判决极其谨慎。为查清案件事实，法院组织北京市多家三甲医院药学专家、肿瘤专家、北京市司法鉴定机构法医组成专家小组，专门就案件进行了专家论证。2017年5月东城区法院判决：之前的法医临床学鉴定意见书，缺乏相关依据，故本院对该鉴定意见不予采信。驳回原告要求北京军区总医院承担相应赔偿责任的全部诉讼请求。

　　针对鉴定机构认定的过错，法院根据查明的事实认为：“病人具有使用吗啡的指征……在对病人使用吗啡的过程中用法、用量亦无不妥。病人第一次用药后并无不良反应，而随后的两次用药均为皮下注射，病人亦未出现不良反应。病人出现意识丧失、心律下降、呼吸减慢直至死亡，已经是距离其最后一次使用吗啡5个多小时之后出现的情况，该情况与吗啡的使用并无因果关系。”这意味着医方胜诉。

　　吗啡，中国患者用得太少

　　中国是一个使用吗啡非常谨慎的国家。上世纪80年代初，全国一年吗啡的使用量只有2公斤，人均吗啡使用量排名世界倒数第三，被视为止痛最不令人满意的国家之一。刘端祺认为，我国是唯一因为鸦片在本土打过两次战争的国家，对吗啡有很深的恐惧心理;另外，历史上著名人物“刮骨疗伤”等不怕痛的故事影响深远，使得我们乐于歌颂“忍痛文化”。直到今天，我国人口占全球的20%，但吗啡的使用量还不足全球的5%，“可以想见，有相当多的应该使用吗啡的患者，还没有向他们提供足够的药物，使患者在痛苦中煎熬，这是我们医务人员乃至整个社会的失职”。

　　吗啡属于阿片类药物，阿片类药物是从阿片(罂粟)中提取的生物碱及体内外的衍生物，与中枢特异性受体相互作用，能缓解疼痛，产生舒适感，但大剂量阿片类药物可导致木僵、昏迷和呼吸抑制。阿片类药物主要用于中到重度疼痛治疗，例如癌痛。阿片类药物被称为“红处方药”，因为这类药物的处方单是红色的，表明了国家和医学界严格限制用药的态度。

　　中国癌症康复与姑息治疗专业委员会主任委员、上海长征医院肿瘤科的王杰军提到，无论是患者还是医生，都对阿片类药物包括吗啡认识不足。2016年9月，中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会发布了《全国百家医院癌痛合理用药情况调研》，该调研在全国17个省(区、市)175家医院开展。调研发现，仍有50%中度癌症患者因为使用的是非阿片类药物而得不到充分止痛。影响使用阿片类药物的主要原因既与患者的顾虑相关，也与医生“重治癌、轻治痛”“多一事不如少一事”的错误观念有关。

　　从肿瘤科大夫接触的临床大量病人来看，不少人害怕使用阿片类药物成瘾，一些患者认为自己到了用吗啡止痛的地步，说明病入膏肓，将不久于人世了，非常抗拒。有些则是病人要求用吗啡止痛，医生却有顾虑，不积极。

　　1991年，中国开始推广世卫组织三阶梯止痛原则。到了1997和1998年，国家有关部门先后制订了《关于吗啡用于肿瘤患者止痛无极限限制的通知》《吗啡控缓制剂每张处方15天量的通知》(过去为3～5天)，具有开处方权限的医生也扩展到“经过培训合格的执业医师”。国家的努力已经初见成效，即使这样，中国的癌症止痛水平仍然在世界排名80位左右。

　　最近中国的年吗啡药物用量已经超过2000公斤，这已经是我国医务人员多年努力呼吁的结果。成都李金祥教授担任主任的临终关怀中心，一年给晚期病重患者使用的吗啡总量超过6公斤，极大地缓解了患者临终前的痛苦，一直很安全，惠及患者和家属数万名，这个中心也是卫计委关注和支持的姑息治疗培训基地之一。

　　法院的判决让张建伟和刘端祺大大松了一口气。一直大力倡导中国安宁疗护的刘端祺说：“我不太愿意用‘打赢’官司这个词。我们和患者是和疾病进行斗争的同一个战壕的战友，没必要去‘打’。我们只是希望通过法律手段厘清是非，以利于全国姑息缓和治疗事业的发展。我们也想以这种法律形式给以吗啡为代表的阿片类药物说句公道话，请同行们合理大胆地使用吗啡。它能为不久于世的晚期患者解除最后的痛苦，让他们有尊严地离世。”

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