生命体征的评估——25年护考生看过来

      生命体征正常范围

      体温：口温平均值为37℃（范围在36.3 - 37.2℃），肛温37.5℃（范围在36.5 - 37℃），腋温36.5℃（范围在36.0- 37. 0℃）。

      正常成人安静状态下脉率为60 - 100次/分。正常情况下，脉率与心率一致。

      正常成人安静状态下收缩压90 - 139mmHg，舒张压60 - 89mmHg，脉压30 - 40mmHg。

      正常成人安静状态下呼吸频率为16 - 20次/分，节律规则。

      散热方式

      散热方式主要包括辐射、对流、蒸发及传导。

      辐射是指热由一个物体表面通过电磁波的形式传到另一个与之不接触的物体表面。身体辐射所散射出的热量与辐射面积的大小成正比。当外界温度低于人体温度时，辐射为机体主要散热方式；当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发为人体唯一的散热方式。

      体温过高常见热型及体温过低

      稽留热：体温持续在39 - 40℃左右，持续数天或数周，24小时波动范围不超过1℃。常见于伤寒、肺炎球菌肺炎等。

      弛张热：体温在39℃以上，24小时内温差达1℃以上，最低体温仍超过正常水平。常见于败血症等。

      间歇热：发热时体温骤升达39℃以上，持续数小时或更长，然后迅速下降至正常，经数小时或数天的间歇后，再次发作，高热与正常体温交替出现。常见于疟疾等。

      不规则热：发热无一定规律，且持续时间不定。常见于流行性感冒、肿瘤性发热等。

      体温过低：指体温在35.0℃以下，常见于早产儿及全身衰竭的危重病人。早产儿出现体温过低是因体温调节中枢尚未发育完善，对外界温度变化不能自行调节；全身衰竭病人则由于末梢循环不良，特别是当环境温度较低、保暖措施不当时，机体散热大于产热，而导致体温下降。

      体温过高护理措施

      体温过高时采取合适的降温措施，如物理降温或药物降温。体温超过39.0℃，可用冰袋冷敷头部；体温超过39.5℃时，选用全身冷疗，如乙醇拭浴或温水拭浴。行药物或物理降温半小时后测量体温。

      密切观察病人病情，高热病人应每隔4小时测1次，体温恢复正常3天后，改为每日2次。

      为病人提供温度适宜、安静舒适、通风良好的室内环境。嘱病人卧床休息，减少能量消耗。做好皮肤护理和口腔护理。病人如伴寒战，应及时调节室温，注意保暖。

      给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，鼓励病人少量多餐、多饮水。

      体温测量注意事项

      测量体温前，先检查体温计是否完好，水银柱是否在35℃以下。甩体温计时要用腕部力量。

      精神异常、婴幼儿、昏迷、口鼻腔手术以及呼吸困难、不能合作的病人，不宜测口温。测口温时，将口表水银端置于舌下热窝。嘱病人紧闭口唇含住口表，用鼻呼吸，勿用牙咬，不说话，3分钟后取出。若病人不慎咬政体温计，应立即清除玻璃碎屑，再口服牛奶或蛋清延缓汞的吸收，若病情允许，可服大量粗纤维食物（如韭菜等），加速汞的排出。

      腋下出汗较多、消瘦不能夹紧体温计，以及腋下有炎症、创伤或手术病人不宜测腋温。测腋温时，擦干腋窝汗液，将体温计水银端放于腋窝正中，体温计紧贴皮肤，屈臂过胸，夹紧，10分钟后取出。

      直肠或肛门手术、心肌梗死以及腹泻的病人不宜测肛温。测肛温对，协助病人侧卧、俯卧或屈膝仰卧，露出臀部。润滑肛表水银端，将其轻插人肛门3 -4cm，3分钟后取出。

      腋窝局部冷热敷应隔30分钟再测腋温；灌肠、坐浴后须隔30分钟方可经直肠测温；病人进食、饮水或进行蒸汽吸入、面颊冷热敷等，须隔30分钟再测口温。

      异常脉搏类型

      脉率异常：

      a．速脉：成人脉率>  100次／分为速脉，见于甲亢、发热、休克、心力衰竭、大出血前期病人。

      b．缓脉：成人脉率< 60次／分为缓脉，见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲减等病人。

      节律异常：

      a．间歇脉：在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的代偿性间歇，亦称过早搏动或期前收缩。多见于各种心脏病或洋地黄中毒的病人。

      B．脉搏短绌：即绌脉，在同一单位时间内，脉率少于心率。听诊心律完全不规则，心音强弱不等，心率快慢不一。常见于心房颤动病人。

      c．二联律、三联律：每隔一个正常搏动出现一次期前收缩，称二联律；每隔两个正常搏动出现一次期前收缩，称三联律。

      强弱异常：

      a．洪脉：脉搏强而大。见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全病人。

      b．丝脉：即细脉，脉搏弱而小。见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄病人。

      C．交替脉：脉搏一强一弱交替出现而节律正常。见于高血压心脏病、急性心肌梗死病人。

      d. 水冲脉：脉搏骤起骤落，急促有力。见于主动脉瓣关闭不全、甲亢病人。

      e. 奇脉：即吸停脉，吸气时脉搏明显减弱或消失。见于心包积液和缩窄性心包炎病人。

      脉搏测量注意事项

      首选诊脉部位为桡动脉。为偏瘫病人测脉搏，选择健侧肢体。

      病人有剧烈活动或情绪激动时，应休息20 - 30分钟再测。

      测量时以示指、中指、无名指指端轻按于桡动脉处，按压的力量以能清楚触到搏动为宜。不可用拇指诊脉，以防拇指小动脉搏动与病人脉搏相混淆

      正常脉搏计数半分钟，将所测得数值乘2即为脉率。脉搏异常或危重病人测1分钟。

      脉搏短绌者由两位护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”“停”口令，两人同时开始，测1分钟。记录方法：心率/脉率。

      血压的生理变化

      血压随年龄的增长而增高，收缩压的升高比舒张压更显著。

      女性在更年期之前，血压低于男性；更年期后，血压上升，与男性之间差别减小。

      清晨血压最低，傍晚血压最高，夜间睡觉血压降低。

      寒冷环境血压升高，高温环境血压下降。

      立位血压高于坐位，坐位血压高于卧位，故长期卧床者立位时可出现体位性低血压。

      下肢血压高于上肢，右上肢高于左上肢。

      情绪激动、紧张、恐惧、剧烈运动、吸烟等可使血压升高，饮酒、摄盐过多、药物、运动对血压也有影响。

      异常血压的观察

      成人收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，称为高血压。

      成人血压低于90/60 - 50mmHg称为低血压，常见于大量失血、休克、急性心力衰竭病人。

      脉压的变化：脉压增大见于主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化等病人；脉压减小见于心包积液、缩窄性心包炎、主动脉瓣狭窄等病人。

      血压测量影响因素（肱动脉）

      体位：手臂位置应与心脏、血压计“0”点呈同一水平。坐位平第4肋，仰卧位平腋中线。

      袖带下缘距肘窝2 -3cm，松紧以能放人一指为宜。过紧测得的血压值偏低，反之则偏高。

      选择合适的袖带，袖带宽度应为上臂长度的2/3。袖带过宽测得血压值偏低，反之则偏高。

      放气时速度以每秒水银柱下降4mmHg为宜。放气太慢则静脉充血，测得舒张压偏高，放气太快则会导致猜测血压值。

      为偏瘫病人测血压，应选择健侧。

      对需密切观察血压者，应做到“四定”，即定时间、定部位、定体位、定血压计。

      【真题链接】 使血压测号值相对准确的措施不包括(E)

      a.被测者坐位时，肱动脉平第4肋软骨

      b.缠袖带松紧以放入一指为宜

      c.重测血压必须使汞柱降至“0”点

      d.偏瘫病人在健侧肢体测量

      e．须密切观察血压的病人，应固定测量者

      异常呼吸类型

      频率异常：

      a．呼吸过速：即气促，呼吸频率超过24次／分。见于高热、疼：痛、甲亢病人。

      b．呼吸过缓：呼吸频率少于12次／分。常见于呼吸中枢受抑制的疾病，如颅内压增高、巴比妥类药物中毒等。

      深度异常：

      a．深度呼吸：即库斯莫呼吸，是一种深而规则的大呼吸。见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒病人。

      b．浅快呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病、濒死病人。

      节律异常：

      a．潮式呼吸：又称陈—施氏呼吸，呼吸由浅慢逐渐加深加快，达高潮后，又逐渐变浅变慢，然后呼吸暂停5 -20秒后，再重复出现上述过程，周而复始。见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、巴比妥类药物中毒病人。

      b．间断呼吸：即毕奥呼吸，规则呼吸和呼吸暂停现象交替出现，比潮式呼吸更严重，见于临终病人。

      声音异常：

      a．蝉鸣样呼吸：吸气时有一种高音调的音响，声音似蝉鸣。见于喉头水肿、痉挛或喉头有异物病人。

      b．鼾声呼吸：呼吸时发出粗大鼾声。见于深昏迷病人。

      呼吸困难：

      a．吸气性呼吸困难：见于喉头水肿、气管有异物病人。

      b．呼气性呼吸困难：见于支气管哮喘、肺气肿病人。

      C．混合性呼吸困难：见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、大面积肺不张、大量胸腔积液病人。

      呼吸测量方法

      护士在测量脉搏后，手仍保持诊脉姿势，观察病人胸部或腹部起伏，一起一伏为一次。   

      一般病人观察30秒，测得数值乘以2，呼吸异常病人或婴儿应测1分钟。

      危重病人呼吸微弱，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹，动的次数，计时1分钟。

      清除呼吸道分泌物的护理技术

      有效咳嗽。

      叩击：病人坐位或侧卧位，操作者手背隆起，手掌中空，手指弯曲，拇指紧靠示指，从肺底自下而上，由外向内轻轻叩打，同时鼓励病人咳人咳嗽。注意不可在裸露的皮肤、肋骨上下、脊柱和乳房等部位叩击。

      体位引流。

      吸痰：调节负压40.0 - 53. 3kPa，小儿吸痰时压力应小于40. 0kPa，吸痰管应细。为气管切开病人吸痰，先吸气管切开处，再吸口鼻部。插管时不可有负压，以免损伤呼吸道黏膜。吸痰时应动作轻稳，左右旋转，向提拉。每次吸痰时间小于15秒，以免病人缺氧。吸痰导管每次更换。

      氧气疗法

      血气分析检查是监测用氧效果的客观指标，当病人人PaO2低于50mmHg时，应给予吸氧。

      缺氧程度判断：

      轻度低氧血症：Pa02：>6.67 kPa( 50mmHg)，Sa02：> 80%，无发绀，一般不需要氧疗。如有呼吸困难，可给予低流量低浓度（氧流量1 -2升/分）氧气。

      中度低氧血症：Pa024 -6. 67kPa( 30 - 50mmHg)，Sa02 60% - 80%，有发绀、呼吸困难，需氧疗。

      重度低氧血症：Pa02< 4kPa( 30mmHg)，Sa02<60%，显著发绀、呼吸极度困难、出现三凹症，是氧疗的绝对适应证。

      吸氧浓度(%)=21+4×氧流量( L/min)。面罩给氧时必须有足够的氧流量，一般需6- 8 L/min。

      使用氧气时，应先调节流量后应用。停用氧气时，应先拔出导管，再关闭氧气开关。中途改变流量，先分离鼻氧管与湿化瓶连接处，调节好流量再接上。

      常用湿化液为灭菌蒸馏水，急性肺水肿用20% -30%乙醇，以降低肺泡内泡沫表面张力，促使泡沫破裂，改善肺部气体交换，减轻缺氧症状。

      用氧“四防”：防震、防火、防热、防油。

      氧疗副作用

      当氧浓度高于60%、持续时间超过24小时，可出现氧疗副作用。

      氧中毒：特点是肺实质的改变，表现为胸骨下不适、疼痛、灼热感，继而出现呼吸增快、恶心、呕吐、烦躁、断续的干咳。预防措施是避免长时间、高浓度氧疗，经常做血气分析，动态观察氧疗的治疗效果。

      肺不张：表现为烦躁，呼吸、心率增快，血压上升，继而出现呼吸困难、发绀、昏迷。预防措施是鼓励病人做深呼吸，多咳嗽和经常改变卧位、姿势，防止分泌物阻塞。

      呼吸道分泌物干燥：氧气吸入前一定要先湿化再吸入，并定期做雾化。

      晶状体后纤维组织增生：新生儿尤其以早产儿多见，可出现不可逆转的失明。

      呼吸抑制：见于Ⅱ型呼吸衰竭病人。对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度、低流量(1 - 2L/min)持续吸氧。

      【复习要领】 生理性体温变化的情况、低中高体温变化的数值、不易测量的口腋及肛温、几种脉搏测量方法概念、呼吸特点及数值的描述、血压变化及数值的要求，全部都要记牢和背诵。