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2017中医执业医师考试内科学笔记:痢疾

2017-08-22 来源:医学考试在线 浏览次数: 发布者:樊老师

  考试临近相信好多中医助理医师考试的考生朋友们都为记不住各科考点难点而发愁,今天小编就将有关痢疾考点总结给大家,希望对大家有所帮助

  【概说】

  一、定义:是以大便次数增多,腹痛,里急后重,痢下赤白黏冻为主症。是夏秋季节常见的肠道传染病。

  二、沿革

  1、《内经》称本病为“肠僻”,“赤沃”指出了病因(感受外邪和饮食不节)及临床特点等

  2、张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中将痢疾和泄泻统称为下利,其有效方剂为白头翁汤。

  3、宋代严用和《济生方》正式启用了“痢疾”之病名。

  4、《丹溪心法》进一步阐明了痢疾具有传染性、流行性。病因以“湿热为本”,提出通因通用治疗原则

  5、明清以后,对痢疾的认识更加深入

  三、讨论范围:细菌性痢疾、阿米巴痢疾为主,临床上溃疡性结肠炎、反射性结肠炎、细菌性食物中毒出现类似痢疾的症状者,可参考本篇内容辨治。

  【病因病机】▲

  1、病因:(1)外感时邪。感邪性质有三:一为疫毒之邪,内侵胃肠,形成疫毒痢;二为湿热之邪,湿郁热蒸,形成湿热痢;三为夏暑感寒伤湿,形成寒湿痢;

  (2)饮食不节(洁),湿热或寒湿、食积之邪内蕴,肠中气机壅阻,气滞血瘀,与肠中腐浊相搏结,化为脓血,而致病

  2、病位在肠,与脾胃密切相关,可涉及肾

  3、病理因素以湿热疫毒为主,病理性质可分寒热虚实。

  4、病机主要为邪蕴肠腑,气血壅滞,传导失司,脂络受伤而成痢

  【诊查要点】

  一、诊断依据

  1. 以腹痛,里急后重,大便次数增多,泻下赤白脓血便为主症。

  2. 暴痢起病突然,病程短,可伴恶寒发热等;久痢起病缓慢,反复发作,迁延不愈;疫毒痢病情严重而病势凶险,以儿童多见,起病急骤,在腹痛、腹泻尚未出现之时,即有高热神疲,四肢厥冷,面色青灰,呼吸浅表,神昏惊厥,而痢下、呕吐并不一定严重。

  3、多有饮食不洁史。急性起病者多发生在夏秋之交,久痢则四季皆可发生。

  二、病证鉴别

  ★泄泻与痢疾的鉴别

  痢疾与泄泻均多发于夏秋季节,病变部位在胃肠,病因亦有相同之处,症状都有腹痛、大便次数增多。但痢疾大便次数虽多而量少,排赤白脓血便,腹痛伴里急后重感明显。而泄泻大便溏薄,粪便清稀,或如水,或完谷不化,而无赤白脓血便,腹痛多伴肠鸣,少有里急后重感。泻、痢在一定条件下,又可相互转化,一般认为先泻后痢病情加重,先痢后泻病情减轻。

  【辨证论治】

  一、辨证要点★

  1、辨久暴,察虚实主次:暴痢发病急,病程短,腹痛胀满,痛而拒按,痛时窘迫欲便,便后里急后重暂时减轻者为实;久痢发病慢,时轻时重,病程长,腹痛绵绵,痛而喜按,便后里急后重不减,坠胀甚者,常为虚中夹实。

  2、识寒热偏重:大便排出脓血,色鲜红,甚至紫黑,浓厚粘稠腥臭,腹痛,里急后重感明显,口渴喜冷,口臭,小便黄或短赤,舌红苔黄腻,脉滑数者属热;大便排出赤白清稀,白多赤少,清淡无臭,腹痛喜按,里急后重感不明显,面白肢冷形寒,舌淡苔白,脉沉细者属寒。

  3、辨伤气、伤血:下痢白多赤少,湿邪伤及气分;赤多白少,或以血为主者,热邪伤及血分。

  二、治疗原则★(1)应根据其病证的寒热虚实,确定治疗原则。热痢清之,寒痢温之,初痢实则通之,久痢虚则补之,寒热交错者清温并用,虚实夹杂者攻补兼施。(2)下痢兼有表证者,宜合解表剂,外疏内通;夹食滞者可配合消导药消除积滞。(3)河间提出的“调气则后重自除,行血则便脓自愈”调气和血之法,可用于痢疾的多个证型,赤多重用血药,白多重用气药。(4)在辨证治疗过程中,始终应顾护胃气。

  ▲治疗痢疾的逆流挽舟法是指什么?

  逆流挽舟法主要应用于痢疾初起,兼有表证,属表邪内陷者,用解表的方法,使内陷之外邪还从表而外出,犹如逆水挽舟上行之意,是治疗痢疾初起有表证者的方法。常选用人参败毒散、荆防败毒散治疗

  三、证治分类

  1、湿热痢——腹部疼痛,里急后重,痢下赤白脓血,黏稠如胶冻,腥臭,肛门灼热,小便短赤,舌苔黄腻,脉滑数。

  病机:湿热蕴结,熏灼肠道,气血壅滞。 治法:清肠化湿,调气和血

  方药:芍药汤

  2、疫毒痢——起病急骤,痢下鲜紫脓血,腹痛剧烈,后重感特著,壮热口渴,头痛烦躁,恶心呕吐,甚者神昏惊厥,舌红绛,苔黄燥,脉滑数或微欲绝。

  病机:疫邪热毒,壅盛肠道,燔灼气血。 治法:清热解毒,凉血除积。

  方药:芍药汤+白头翁汤

  3、寒湿痢——腹痛拘急,痢下赤白黏冻,白多赤少,或为纯白冻,里急后重,口淡乏味,脘胀腹满,头身困重,舌质或淡,苔白腻,脉濡缓

  病机:寒湿客肠,气血凝滞,传导失司 治法:温中燥湿,调气和血

  方药:不换金正气散。(不换金正气散,陈苍朴草藿香半)

  4、阴虚痢——痢下赤白,日久不愈,脓血黏稠,或下鲜血,脐下灼痛,虚劳努责,食少,心烦口干,至夜转剧,舌红绛少津,苔少或花剥,脉细数

  病机:阴虚湿热,肠络受阻 治法:养阴和营,清肠化湿

  方药:黄连阿胶汤+驻车丸(驻车丸方出千金,湿热久郁而伤阴; 阿胶干姜归黄连,止痢要求寒热均)

  5、虚寒痢——痢下赤白清稀,无腥臭,或为白冻,甚则滑脱不禁,肛门坠胀,便后更甚,腹部隐痛,缠绵不已,喜按喜温,形寒畏冷,四肢不温,食少神疲,腰膝酸软,舌淡苔薄白,脉沉细而弱。

  病机:脾肾养血,寒湿内生,阻滞肠腑 治法:温补脾肾,收涩固脱

  方药:桃花汤+真人养脏汤(桃花汤中赤石脂,粳米干姜共享之)

  6、休息痢——下痢时发时止,迁延不愈,常当饮食不当、受凉、劳累而发,发时大便次数增多,夹有赤白黏冻,腹胀食少,倦怠嗜卧,舌淡苔腻,脉濡软或虚数。

  病机:病久正伤,邪恋肠腑,传导不利 治法:温中清肠,调气化滞

  主方:连理汤(连理汤=理中汤+黄连)

  ★如何判断痢疾的预后与转归?

  (1)古人常以下痢的色、量等情况判断。下痢有粪者轻,无粪者重;痢色如鱼脑,如猪肝,如赤豆汁,下痢纯血或如屋漏者重。

  (2)根据其临床表现,分别病情轻重,判断病者预后,特别注意观察其邪毒炽盛情况,胃气有无衰败,阴津是否涸竭,阳气虚脱与否。一般说来,能食者轻,不能食者重。

  (3)如湿热、疫毒之气上攻于胃,或久病伤正,胃虚气逆,噤口不食,表现入口即吐,则称为噤口痢,实属危象。

  (4)下痢兼见发热不休,口渴烦躁,气急息粗,甚或神昏谵语,或虽见下痢次数减少,而反见腹胀如鼓者,常见于疫毒痢及湿热痢邪毒炽盛,热入营血,邪陷心肝之重证,如不及时救治,可发展为内闭外脱证。

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