隐匿性中毒的诊断思路

　　中毒是急诊科的常见疾病，也是急诊医学的一个重要组成部分，具有涉及面广、对症处理要求多的特点。但是，如果患者未提供中毒相关的病史(隐匿性中毒)，诊断就会十分困难，故误诊率高是中毒的突出特点之一。特别是长期接触低浓度毒物引起的职业中毒和地方病，往往起病隐匿，如果缺乏特异症状和指标，病因诊断并非易事。

　　在20世纪90年代末期，我国十余省市陆续发生灭鼠药毒鼠强中毒，中毒人数逾千人，死亡超百人，患者就诊时，经常被误诊为癫痫，由于诊断错误，原因不明，中毒事态迅速扩大，形成突发公共卫生事件，造成巨大影响。还有一例某大学学生铊中毒，在某著名大医院误诊长达数月之久。

　　这些事例均说明，作为临床医学的一个小分支，中毒使许多医学名家和名院蒙羞，在“小河沟里翻了船”，其失误的主要原因为“没想到”。所以“想到”是中毒明确诊断的要中之要，故在急诊临床工作中，对不明原因的难以确诊患者，一定要“想到”：还有最后一项疾病需进行鉴别诊断，这就是中毒。

　　隐匿性中毒为小概率事件

　　虽然中毒事件在人们的日常生活中时有所闻，然而在整个医疗行为中，急性中毒的比例还是很少的。

　　在美国，根据全美60个地区中毒控制和咨询中心的统计，在1993年共有1 751 476个有关中毒的咨询电话，其中有24.4%的患者到急诊就诊或需住院治疗，有51 316例患者因严重中毒而进入监护病房治疗。

　　我国这方面的统计数据也不多，国内有学者根据4 349例急诊抢救病例的流行病学资料进行分析，大城市大医院急诊科中毒抢救患者约为急诊总抢救人数的2.0%，死亡率则高达8.2%。其中，隐匿性中毒患者的发生率则更低。

　　因此，隐匿性中毒的发生是小概率事件，故在患者最初的临床诊断中，不应包括中毒这类小概率事件，才是正确的临床思维方法。也就是说，在患者来就诊时，如无相关病史，不必考虑中毒。

　　该思维方法，也符合Bayes定理(诊断效率与先验概率成正比)的内涵，即中毒发生的概率很低(先验概率)，任何诊断方法的诊断效率都是极低的。

　　其实，用国学解释“中毒”二字，也阐明是“小概率事件”。“中”字的本义，是射中靶心，射箭时射中的概率远小于射偏的概率，故“中”是小概率事件。

　　经全面检查后诊断仍不明确的患者存在中毒的概率明显增加

　　如果患者就诊后，进行了全面检查，但诊断仍不明确，此时，患者存在中毒的概率就明显增加，应根据临床情况，开始怀疑中毒。

　　怀疑中毒的情况主要有以下几个方面。

　　同一工作环境或工作的人，同时发病者

　　此点理解不困难，患者之间的共同点，可能就是患者中毒诊断中最关键的因素，进行病史的详细采集和现场调查，及必要的毒物分析，基本可明确诊断。

　　例如有一老年患者突发心前区疼痛，查心电图示ST段下移，遂诊断为冠心病，并进行抗心肌缺血治疗。数小时后，同居一室的其他数人，觉头晕和无力，也来就诊。追问病史，他们所居房子为新装修的，可能存在管道漏气，查血气分析示碳氧血红蛋白明显增高，诊断为一氧化碳中毒，后进行高压氧治疗。此时，补查先来就诊老年患者的血气分析，碳氧血红蛋白也明显增高，修正诊断为一氧化碳中毒，进而调整治疗方案。

　　健康人突然发病，按一般常见病诊断标准难以诊断者

　　数年前一退休主妇因腹痛半年来诊，患者曾就诊于国内多家医院，几乎目前所有的胃肠道检查手段全部都使用过，均无明显异常发现，服用解痉及制酸药物均不缓解，有些医院怀疑患者为“肠道易激惹综合征”。

　　来院后进行了常规血液检查，发现血小板明显减少。查房时分析患者的病情，腹痛和血小板明显减少，这两个现象间用病理生理“不好联系”，很难用一个病(“一元论”)来解释，遂考虑“中毒待除外”。

　　此时患者的丈夫如梦初醒，说患者从外地过来，给儿子看孩子，儿子家恰巧刚装修过房子。自从来儿子家后，就开始“不舒服”，四处看病。后做了毒物检测，结果是多种重金属超标，遂给予对症处理，数日后血小板恢复正常，腹痛亦明显缓解，出院后脱离原环境，随访良好。国内外文献中类似的病例还比较多。

　　多个器官损害，且原因不明者

　　一外省某中年妇女，因发现不明原因腹水数周，伴肌肉酸痛由某省立医院转来，查患者为中度腹水，右下肺炎性改变，血生化为肌酸激酶重度升高，血肌酐正常;腹部B超示双肾弥漫性实质损害。

　　初诊医生疑是皮肌炎、横纹肌溶解、恶性肿瘤等疾患。查房时分析患者的病情，多个器官损害，且原因不明，很难用一个病(“一元论”)来解释，遂考虑“中毒待除外”。血液送检毒物检测示血汞等多种重金属指标明显增高，追问病史，患者用新金属桶(原用途不详)烤制食品后，逐渐出现不适，最后诊断为汞等多种重金属中毒，转他院继续治疗。

　　另有一年轻女性患者，因出现多个器官损害由外院转来。血生化等检查示患者肝、肾、肌肉、肺等器官均出现不同程度的异常。查房时分析患者的病情，多个器官损害，且原因不明，遂考虑“中毒待除外”。血液送检毒物检测示百草枯中毒，追问病史，其父述患者婚恋矛盾，疑为他人投毒，最后诊断为百草枯中毒。

　　国外文献中因原因不明的多个器官损害，后诊断为中毒的也时有报道。

　　非外伤性昏迷的年轻患者

　　35岁的患者，急性中毒是造成非外伤性昏迷的最常见原因。

　　曾有1例年轻男性，因发现意识不清，由工友于某冬日清晨送来急诊，述患者独居一室，室内密闭，但未发现取暖用炉具。初诊时怀疑一氧化碳中毒。但血气分析结果回报示碳氧血红蛋白正常，故开始否定一氧化碳中毒的诊断。

　　再进行常规血液生化指标、胸部X线、上腹部B超和头颅CT扫描，均无异常发现。数小时后复查血生化示多种酶学指标异常，显示组织缺氧表现，再度考虑一氧化碳中毒。随后进行高压氧等综合治疗，患者清醒后述发病前一天晚上，用蜂窝煤取暖后，将炉具移出室外，并关闭门窗。该患最后诊断为一氧化碳中毒。

　　初诊时血气分析结果回报示碳氧血红蛋白正常，可能为就诊时间过长，升高的碳氧血红蛋白已恢复正常的原因。

　　疑似中毒时应进行毒物检测

　　急诊患者诊断不明时进行毒物检测，在理论上讲是最为客观的，然而由于实验条件及其他一些因素的限制，只有部分患者进行毒物检测。

　　适时进行毒物检测不宜用于初筛

　　紧急的毒物检测对于病情严重而且中毒的本质无法确定时常会有很大的帮助，可以帮助临床医师筛检和定量中毒的药物，而使患者得到有效的治疗。毒物检测可应用于治疗前、治疗中和治疗后，但临床上往往以后两者为常见。

　　通过病史或周围环境，可以猜测到中毒的根源，那么这种用来肯定药物中毒的筛检是不需要的，除非是此种检查的结果足以改变治疗的方法和结果。因为毒物检测的实验室检查非常耗时而且需要专门人员来判读，所以这种方法无法代替详细的病史询问。询问患者容易得到毒物线索和详细的理学检查方向从而作出正确的诊断。

　　有针对性的毒物检测

　　在临床实际应用中，目前还没有达到只做一种实验室检查就可以正确地检查出某种特定的药物的程度。故毒物检测人员检查时，常需要临床医师提供诊断线索，这是一件非常重要的事情。否则，毒物检测人员漫无目的地做一些耗时而且少见药物的实验进行筛查，筛测出来的结果，却与临床表现不符合，也不是临床医师所期望的结果。

　　尤其是对于病情严重的患者，医生寄希望于毒物检测能明确诊断，从而改变治疗方针，但目的不明确的，且耗时的检验，可能会延误患者的抢救时机。因此，还应强调在临床上对于急性中毒的患者，也不必等待毒物检测结果出来后才进行治疗。

　　多种样本的毒物检测

　　在申请进行毒物检测时，所提供的标本除了血液外，仍需要同时提供胃液和尿液。药物和其代谢产物在胃液和尿液中的浓度往往较血液中为高，而且尿液可以获得的量较大。

　　毒物检测的意义

　　毒物检测除明确诊断外，还有一些其他意义：①评估病情的危重程度和预后：有些定量、定性的毒物检测可帮助临床医师客观地评价患者的中毒程度和估计其预后。②特异性治疗：有些毒物的检测可有助于对中毒进行特异性的治疗，如洋地黄中毒患者用洋地黄抗体等。③法医学要求：在法医学上通常要求明确何种毒物引起中毒。④科学研究：毒物检测是研究急性中毒的重要手段。

　　诊断思路

　　隐匿性中毒的思路可以总结如下。

　　首先，要明确无相关病史中毒的发生率很低，在患者最初的临床诊断中，不应包括中毒这类小概率事件。

　　其次，如果患者就诊后，进行了全面检查，但诊断仍不明确，此时应怀疑中毒。怀疑中毒的临床情况主要为：①同一工作环境或工作的人，同时发病者。②健康人突然发病， 按一般常见病诊断标准难以诊断者。③多个器官损害，且原因不明者。④非外伤性昏迷的年轻患者。

　　然后，进行必要的、有针对性的毒物检测。

　　总之，这个思维过程应符合Bayes定理(诊断效率与先验概率成正比)的内涵，“想到”是无相关病史中毒明确诊断的要点。

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