口腔助理实践技能考点：橡皮障隔离术

　　2019年口腔助理医师实践技能考试临近，为了帮助考生在掌握更多知识，医学考试在线搜集整理出了一些技能考试考点分享给大家，今天要分享的口腔助理实践技能考点是橡皮障隔离术，跟着下文一起来复习这个考点吧!

　　橡皮障隔离术是利用橡皮布的弹性，打孔后套在牙颈部作为屏障，使接受治疗的患牙牙冠(有时包含邻牙)与口腔隔离的一种方法。

　　一、材料和工具

　　橡皮障隔离系统主要由橡皮布、打孔器、橡皮障夹、橡皮障夹钳和橡皮障支架组成。辅助工具包括打孔模板、牙线、润滑剂、楔线、暂封材料、吸引器、剪刀、咬垫等，根据情况选择使用。

　　1.橡皮布一般由天然橡胶制成。对橡胶过敏者，需要选择非橡胶类的橡皮障布。橡皮布有黑、绿、黄、灰、蓝等多种颜色，深色橡皮布可以增加手术视野的对比度，浅色橡皮布的半透明性则便于术中X线胶片的放置。橡皮布的厚度分为薄型、中型、厚型、超厚型和特厚型。橡皮布越薄，进入牙间隙的阻力越小，但抗撕裂性能下降。

　　2.打孔器打孔器由一个硬质的打孔盘和打孔针组成，分为单孔径型和多孔径型两种。后者可以打出不同直径的孔，较为常用。打孔器打出的孔边缘应连续光滑，避免孔边缘的微小撕裂或打孔不完全，否则容易在安装时撕裂。

　　3.橡皮障夹橡皮障夹用于固定套在隔离牙上的橡皮布，由夹臂和弓部构成。夹臂向外伸展的部分称为翼，根据有无翼的结构可以将橡皮障夹分为有翼夹和无翼夹两类，有翼的橡皮障夹有利于牵拉软组织，更好地暴露视野。翼又可分为前臂和中央臂，夹臂卡抱牙齿的部分称为喙，夹臂上有孔，便于安放橡皮障夹钳进行夹持。有翼夹和无翼夹的安装方式有所不同。

　　按照橡皮障夹所适用的牙位，又分为前牙夹、前磨牙夹和磨牙夹。前牙夹有两个弓，形似蝴蝶，故又称为蝴蝶夹。前磨牙夹和磨牙夹外形相似，但后者的喙较长，与所夹持牙齿的颈部直径相适应。此外，还有一些特殊类型的橡皮障夹，例如喙部呈锯齿状的橡皮障夹用于残冠的固位。

　　目前国际上关于橡皮障夹尚无统一的编号，一般厂家将自定义的编号刻在弓上便于识别。以Hygenic橡皮障夹为例，9#为蝴蝶夹，用于前牙;2#用于前磨牙;8#为上磨牙通用夹;7#为下磨牙通用夹。号码前加W，表示该橡皮障夹为无翼夹;号码后加A表示该橡皮障夹的喙部朝牙根方弯曲，与喙部水平者相区别。

　　4.橡皮障夹钳用于安装或拆除橡皮障时撑开橡皮障夹，由柄、喙和定位器组成。其喙部可以伸入有翼夹的翼部孔中，撑开夹子。手柄中部有定位装置，可以控制橡皮障夹撑开的程度并锁定，以利握持和安装，并且方便医生和助手间的传递。

　　5.橡皮障支架支架用于在口外支撑并固定橡皮布，同时可以抬高橡皮布，使橡皮布不至于完全贴在患者面颊皮肤上。支架形状有“U”形和环形两种，材质又可分为不锈钢和塑料两类。不锈钢支架上有小钉突(塑料支架上为三角突起)用于固定橡皮障。不锈钢支架结构轻巧，较为常用。

　　二、主要操作步骤

　　橡皮障隔离术的基本步骤为术区准备、选择橡皮布、打孔、选择橡皮障夹、放置橡皮障和拆卸橡皮障等。

　　1.术区准备结合考虑治疗需要和患者口腔条件选择固位牙的牙位和数目，达到视野清楚、固位可靠的目的。清洁需隔离的牙齿，除去牙石。用牙线检查接触点，并使邻面光滑。牙间隙过紧、牙线不能通过时，应先分离牙齿获得间隙。锐利的牙齿边缘应适当调磨，以免导致橡皮布撕裂。

　　2.选择橡皮布根据牙位和治疗内容选择橡皮布。牙髓病治疗多选用不易撕裂的中、厚型橡皮布;前牙或刚萌出的牙则宜用薄型橡皮布。浅色为半透明，便于在橡皮布下放置X线胶片;深色可以增加手术视野的对比度，但易造成术者视觉疲劳。橡皮布暗面朝向术者，以减少炫光。橡皮布的大小要能完全盖住口腔。

　　3.打孔根据所需隔离的牙位，可利用打孔模板，在橡皮布上标记打孔的位置进行打孔。也可将橡皮布分为四个象限，依照上下颌牙，确定患牙所在位置并作记号，留出足够的边缘。患牙越位于远中，打孔越靠近橡皮布的水平中线。打孔要求边缘整齐，大小合适。

　　(1)打孔的范围：上颌牙约在橡皮布上缘以下2.5cm.由正中按牙位向下向外略成弧形。下颌牙约在橡皮布下缘以上5cm，由正中按牙位向上向外略成弧形。

　　(2)打孔的大小：多孔打孔器工作端转盘上的孔直径为0.5—2mm，应按牙齿大小选择合适的打孔直径。通常5孔打孔器由小至大依次对应的牙位为：下颌切牙、上颌切牙、尖牙和前磨牙、磨牙、较大磨牙或橡皮障优先法时的磨牙。

　　(3)孔间距离：取决于牙间隙的宽度，一般间隔2—3mm为宜。

　　(4)打孔的数目：按牙位、治疗的牙数和缺损的部位决定打孔的数目。如治疗咬合面洞打一个孔;治疗Ⅱ类洞或两个患牙时打2—3个孔;治疗两个以上患牙，则要比治疗牙数多打1—2个孔;前牙易滑脱，有时治疗一个牙需打多个孔。

　　(5)将橡皮布对着牙齿的一面在打孔区周围涂上一层润滑剂，方便橡皮布进入牙间隙;同时在患者的口角处也应涂上润滑剂，以减小橡皮布对口角处的摩擦。

　　4.选择橡皮障夹先根据牙位选择前牙夹、前磨牙夹或磨牙夹，然后根据安装方式选择有翼或无翼的橡皮障夹，再根据剩余牙体组织的多少选择喙的形态(有A或无A标识)。

　　5.放置橡皮障根据不同的橡皮障夹或橡皮布打孔方法，可分别采取翼法、橡皮布优先法、弓法、橡皮障夹优先法等橡皮障放置方法。翼法是在口内操作时间最短的方法，最适合只暴露一颗患牙的治疗，因此是必须熟练掌握的橡皮障放置方法。以下介绍翼法和橡皮布优先法。

　　(1)翼法(wingtechnique)：常用于单颗牙隔离。

　　①将有翼橡皮障夹的翼部套入已打好孔的橡皮布，露出橡皮障夹体部;

　　②用橡皮障夹钳撑开橡皮障夹，连同橡皮布一起夹在牙颈部，夹的弓部位于牙的远中;

　　③用水门汀充填器的扁铲端或手指将翼上方的橡皮布推至翼下牙颈部，暴露翼部。

　　(2)橡皮布优先法(rubberfirst)：常用于多颗牙的隔离。

　　①双手撑开已打好孔的橡皮布，按打孔部位套入牙齿并推向牙颈部，邻面不易滑入时，可用牙线帮助橡皮布通过接触点;若有两个以上的牙和孔，应逐一从远中向近中套入。

　　②选择合适的橡皮障夹，并用橡皮障夹钳将橡皮障夹固定到牙颈部。隔离单颗牙时，稳皮障夹的弓部必须放置在远中。

　　以上两种放置方法虽然不同，但橡皮障夹的喙与牙颈部都必须保持4点接触，以保证橡皮布固位稳定。对于橡皮布不能顺利进入邻面接触点下方的患牙，可利用牙线双折在舌侧形成环状将橡皮布压入接触区，再从颊侧抽出牙线，防止橡皮布移位。橡皮障夹就位后，用橡皮障支架将橡皮布游离部分在口外撑开;“U”形支架的开口端朝鼻孔方向，支架的凹部朝向面部，其弧度与颏部一致;橡皮布固定于支架的小钉突(或三角突起)上。

　　橡皮障放置后，需要调整橡皮布在口外支架上的位置，使其张力适当，不发生移位，且完全覆盖口腔，上缘不能阻挡鼻孔，下缘达颏下部。

　　6.拆卸橡皮障治疗结束后，单颗牙可先用橡皮障夹钳取下橡皮障夹，再将橡皮障支架和橡皮布一并取出。如果是多颗牙或邻面洞，则需用剪刀剪除牙间的橡皮布，再除去橡皮障夹，将支架和橡皮布一并取出。

　　三、橡皮障隔离术的注意事项

　　1.橡皮障夹就位时需要反复确认需要治疗的牙位，治疗操作前必须再次确认，防止牙位错误。

　　2.注意保护牙龈和黏膜，避免软组织损伤。

　　3.橡皮布应紧紧包裹牙颈部，无破损或渗漏。可以使用窝洞暂封剂或橡皮障封闭剂封闭潜在的间隙;也可以在牙颈部用牙线结扎以利于保持橡皮布在牙颈部收紧。

　　4.对于全身情况较差或有精神疾患的患者，需要随时观察全身情况的变化和患者的反应，因此不推荐安放橡皮障。

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