中医内科学肺系病症—喘证（一）

         中医综合主要考中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学、中医内科学、针灸学中的内容。为了帮助各位考生更好地备考复习，博傲教育小编专门整理了“中医内科学肺系病症—喘证（一）”如下：

考点一：喘证的概念及历代沿革

1.喘证的概念

        喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征的病证。严重者可致喘脱。可见于多种急、慢性疾病的过程中。

2.喘证的历史沿革

        （1）喘证的名称，症状表现和病因病机最早见于《内经》，书中提出肺为主病之脏，且可涉及肾、心、肝、脾等脏，描述了喘证的症状表现，提出喘证的病因既有外感又有内伤，病机也有虚实之别。

        （2）《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》中，“上气”即指喘息不能平卧的证候，其中包括“喉中水鸡声”的哮证和“咳而上气”的肺胀等病，并列方治疗。

        （3）《景岳全书·喘促》篇说：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”把喘证归纳为虚实二大类，作为辨治纲领。

        （4）《类证治裁·喘证》认为：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”。这些论点对指导临床具有重要的实践意义。

考点点拨

        此考点结合考纲重点掌握张景岳对喘证的虚实论治。

考点二：喘证的病因病理

 1.病因

        喘证的成因不外乎外感与内伤内类。外感为六淫侵袭，内伤可由饮食、情志，或劳欲久病所致。

2.病机

        （1）病位：主要在肺和肾，涉及肝脾。

        （2）病理性质：喘证的病理性质有虚实两类。实喘在肺，为外邪，痰浊，肝郁气逆，邪壅肺气等宣降不利；虚喘当责之肺、肾两脏，因阳气不足，阴精亏耗而致肺肾出纳失常，且尤以气虚为主。病情错杂者每可下虚上实并见。

        （3）病理转归：本证的严重阶段，不但肺肾俱虚，在孤阳欲脱之时，每多影响到心。因心脉上通于肺，肺气治理调节心血的运行。宗气贯心肺而行呼吸，肾脉上络于心，心肾相互既济，心阳根于命门之火，心脏阳气的盛衰，与先天肾气及后天呼吸之气皆有密切关系。故肺肾俱虚，亦可导致心气，心阳衰惫，鼓动血脉无力，血行瘀滞，面色，唇舌，指甲青紫，甚则出现喘汗致脱，亡阳，亡阴的危局。

考点点拨

        此考点主要考查喘证的病因病机，应重点掌握其病因病机及喘脱等危重急症的临床表现及诊断。

考点三：喘证的辨证论治

 （一）辨证要点：喘证辩证首先应审其虚实。

        1.实喘

            呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力。因于外感者，分病骤急，病程短，多有表证；因于内伤者，病程多久，反复发作，外无表证。

        2.虚喘

           呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或浮大中空，病势徐缓。时轻时重，遇劳则甚。肺虚者操劳后则喘，肾虚者静息时亦苦气息喘促，动则更甚，若心气虚衰，可见喘息持续不已。

（二）治疗原则

        喘证的治疗原则应分清虚实邪正。实喘主治主要在肺，治宜驱邪利气，区别寒、热、痰的不同，采用温宣、清肃、化痰等法。虚喘其治在肺、肾、而尤以肾为主，治予培补摄纳，针对脏腑病机，采用补肺、纳肾、益气、养阴等法。虚实夹杂，下虚上实者，当分清主次，权衡标本，适当处理。

（三）分证论治

        记忆歌诀

            证型口诀：表寒肺热风寒袭，痰热痰浊气郁痹，肺气肾虚正喘脱。

            方药口诀：风寒麻黄合华盖，表寒肺热麻石甘，痰热郁肺桑白皮，痰浊阻肺二三子，肺气郁痹五磨饮，肺虚生脉补肺汤，肾虚金匮参蛤散，正虚喘脱参附服。

1.实喘

        （1）表寒肺热证

            临床表现：喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，痰吐稠黏，伴有形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，苔薄白或黄，舌质红，脉浮数或滑。

            治法：解表清里，化痰平喘。

            代表方：麻杏石甘汤加减。

        （2）风寒袭肺证

            临床表现：喘咳气急，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，色白质黏，兼有头痛，恶寒，或伴发热，口不渴，无汗，苔薄白而滑，脉浮紧。

           治法：宣肺散寒。

           代表方：麻黄汤合华盖散加减。前方解表散寒力强，后方降气化痰功著。若得汗而喘不平，可用桂枝加厚朴杏子汤，和营卫，宣肺气；若属支饮复感外寒而喘咳，痰液清稀多泡沫，可用小青龙汤，发表温里。

        （3）痰热郁肺证

            临床表现：喘咳气涌，胸部胀痛，痰多黏稠色黄，或夹血色，伴有胸中烦热，身热有汗，渴喜冷饮，面红，咽干，尿赤，大便或秘，苔黄或腻，脉滑数。

            治法：清热化痰，宣肺平喘。

            代表方：桑白皮汤加减。

        （4）痰浊阻肺证

            临床表现：喘而胸满闷窒，甚则胸闷仰息，咳嗽，痰多黏腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，纳呆，口黏不渴，苔厚腻，色白，脉滑。

            治法：祛痰降逆，宣肺平喘。

            代表方：二陈汤合三子养亲汤加减。

        （5）肺气郁痹证

            临床表现：每遇情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，但喉中痰声不著，气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，平素常多忧思，抑郁，失眠，心悸。舌苔薄，脉弦。

           治法：开郁降气平喘。

           代表方：五磨饮子加减。

2.虚喘

        （1）肺气虚耗证

              临床表现：喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，或呛咳痰少质黏，烦热口干，咽喉不利，面潮红，舌质淡红或舌红苔剥，脉软弱或细数。

              治法：补肺益气养阴。

              代表方：生脉散合补肺汤加减。兼中气虚弱，脾肺同病，食少便溏，腹中气坠者，又当补脾养肺，益气升陷，用补中益气汤加减。

        （2）肾虚不纳证

             临床表现：喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，气不得续，形瘦神惫，跗肿，汗出肢冷，面青唇紫，舌苔淡白或黑润，脉微细或沉弱；或喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细数。

             治法：补肾纳气。

             代表方：金匮肾气丸合参蛤散加减。肾阴虚可用七味都气丸合生脉散以滋阴纳气。如兼标实，痰浊壅肺，喘咳痰多，气急，胸闷，苔腻，此为“上实下虚”之候，治宜化痰降逆，温肾纳气，用苏子降气汤。如阳虚饮停，上凌心肺，而喘咳心悸或水邪泛滥而肢体浮肿，尿少，舌质淡胖，脉沉细者，可用真武汤。

        （3）正虚喘脱证

              临床表现：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。

              治法：扶阳固脱，镇摄肾气。

              代表方：参附汤送服黑锡丹，配合蛤蚧粉。

考点点拨

        此考点主要考察喘证的虚实辨证分型及治疗方药，尤其是虚喘，应重点掌握。

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