中医内科学心系病症—胸痹心痛

        中医综合主要考中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学、中医内科学、针灸学中的内容。为了帮助各位考生更好地备考复习，博傲教育小编专门整理了“中医内科学心系病症—胸痹心痛”如下：

考点一：胸痹心痛的慨念及历史沿革

1.胸痹心痛的概念

        胸痹指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。

2.胸痹心痛的历史沿革

        （1）胸痹的临床表现最早见于《内经》。

        （2）汉·张仲景《金匮要略》正式提出胸痹的名称，并且进行了专门的论述。在治疗方面，《金匮要略》强调以宣痹通阳为主，其所载瓜蒌薤白白酒汤和瓜蒌薤白半夏汤，至今在临床上仍有指导意义。

        （3）《世医得效方·心痛门》提出了用苏合香丸芳香温通的方法治“卒暴心痛"。

        （4）明·王肯堂《证治准绳·诸痛门》提出用大剂红花、桃仁、降香、失笑散等治疗死血心痛。

        （5）《时方歌括》用丹参饮治心腹诸痛。

        （6）《医林改错》用血府逐瘀汤治疗胸痹心痛等。

考点点拨

        此考点应掌握历代医家对胸痹病因病机及治疗的论述，其中应重点掌握《金匮要略》对胸痹的论述。

考点二：胸痹心痛的病因病理

1.病因

        本病的发生多与寒邪内侵，饮食不当，情志失调，年老体虚等因素有关。

2.病机

        胸痹心痛的主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、脾、肾等脏。临床主要表现为本虚标实，虚实夹杂。本虚有气虚、气阴两虚及阳气虚衰；标实有血瘀、寒凝、痰浊、气滞，且可相兼为病，如气滞血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻。

3.病理转化

        在本病的形成和发展过程中，大多先实而后致虚，亦有先虚而后致实者。但临床表现多虚实夹杂，或以实证为主，或以虚证为主。病情的进一步发展，瘀血痹阻心脉，可心胸猝然大痛，而发为真心痛。如心阳阻遏，心气不足，鼓动无力，可见心动悸，脉结代；若心肾阳虚，水邪泛滥，水饮凌心射肺，可出现喘咳、肢肿等证。

考点点拨

        此考点主要考察胸痹心痛虚实两方面的病因病机，应重点记忆。

考点三：胸痹心痛的辨证论治

（一）辨证要点

        ①胸痹心痛总属本虚标实之证，首当辨别虚实，分清标本，标实应区分气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同，本虚应区别阴阳气血亏虚的不同。

        ②次辨病情轻重。疼痛持续时间短暂，瞬息即逝者多轻；持续时间长，反复发作者多重；若持续数小时甚至数日不休者为重症或危候。疼痛遇劳发作，休息或服药后能缦解者为顺症，难以缓解者常为危候。

（二）治疗原则

        本病的治疗原则应先治其标，后顾其本；先从祛邪入手，然后再予扶正；必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。祛邪治标常以疏理气机、活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰为主，扶正固本常用温阳补气、益气养阴、滋阴益肾为法。

（三）分证论治

记忆歌诀

        证型口诀：心血瘀阻气心胸，疲浊闭阻寒脉凝，气阴心肾两虚虚，心肾阳虚胸痹辨。

        方药口诀：血府逐瘀心血瘀，柴胡疏肝气滞胸，痰浊闭阻涤半夏，寒凝心脉归桂枝，气阴两虚生人参，心肾阴虚天炙草，参附右归心肾亏。

1.心血瘀阻证

        临床表现：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈、可因暴怒、劳累加重，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。

        治法：活血化瘀，通脉止痛。

        代表方：血府逐瘀汤加减。若血瘀轻者，可改用丹参饮。若气虚血瘀者，用人参养荣汤合桃红四物汤加减。

2.气滞心胸证

        临床表现：心胸满闷，隐痛阵发，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘部胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。

        治法：疏肝理气，活血通络。

        代表方：柴胡疏肝散加减。

3.痰浊闭阻证

        临床表现：胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。

        治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。

        代表方：瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。痰浊与瘀血往往同时并见，因此通阳豁痰、活血化瘀、宽胸理气、温通散寒经常并用，但须根据病理因素偏重而有所侧重。[提示：有命题可能性。]

4.寒凝心脉证

        临床表现：猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。

        治法：辛温通阳，开痹散寒。

        代表方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。若症见胸痛剧烈，痛无休止，身寒肢冷，喘息不得卧，脉沉紧或沉微，为阴寒极盛之胸痹重证，宜用乌头赤石脂丸合苏合香丸，以芳香温通而止疼痛。

5.气阴两虚证

        临床表现：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，心烦口干，大便微结，面色㿠白，易汗出，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。

        治法：益气养阴，活血通脉。

        代表方：生脉散合人参养荣汤加减。若脉结代，为气虚血少，血不养心所致，可合炙甘草汤，益气养血，滋阴复脉。

6.心肾阴虚证

        临床表现：心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。

        治法：滋阳益肾，养心安神。[提示：第九版：滋阴清火，养心和络。]

        代表方：天王补心丹合炙甘草汤加减。若阴不敛阳，虚火内扰心神，虚烦不寐，舌尖红少津者，可用酸枣仁汤。若兼见风阳上扰，加用珍珠母、灵磁石、石决明、琥珀等，若不效，可予黄连阿胶汤。若心肾阴虚，兼见头晕目眩，腰膝酸软，遗精盗汗，心悸不宁，口燥咽干，用左归饮。

7.心肾阳虚证

        临床表现：心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色㿠白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。

        治法：温补阳气，振奋心阳。

        代表方：参附汤合右归饮加减。若肾阳虚衰，不能制水，水气凌心，症见心悸，喘促，不能平卧，小便短少，肢体浮肿者，可用真武汤，以温阳利水。

考点点拨

        此考点主要考查胸痹心痛的分证论治及具体方药，尤其是寒凝心脉证。

考点四：胸痹心痛与真心痛，胸痹心痛与胃痛、胁痛、悬饮的鉴别诊断

1.胸痹心痛与真心痛的鉴别诊断

        胸痹心痛：指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气、喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。

        真心痛：乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节、脉微细或结代等危重证候。

2.胸痹心痛与胃痛、胁痛、悬饮的鉴别诊断

        （1）胸痹心痛是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气、喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。

        （2）胸痹心痛与胃痛的近似点：心在胃上，胃在心下，故有胃脘当心而痛之称，胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，而易与胃脘痛混淆。

        ①胸痹心痛以闷痛为主，为时短暂，虽与饮食有关，但休息，服药常可缓解。

        ②胃脘痛与饮食有关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，多伴有嗳气、呃逆、泛吐酸水或清涎等脾胃证候，可予以鉴别。

        ③胸痹心痛与胁痛：与胃痛类似，胸痹不典型者，其疼痛可在胁部，但胁痛以一侧或双侧的胁肋部胀痛或窜痛为主，伴有口苦、目眩等症。

        （3）胸痹心痛与悬饮：相同点为二者均有胸痛。

        ①胸痹心痛当胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解。

        ②悬饮胁肋胀痛，持续不减。多伴有咳唾转侧、呼吸时疼痛加重，并有咳嗽，咳痰等肺证候。

考点点拨

        此考点掌握疾病概念即可，一般不会出题。

考点五：胸痹心痛与心悸的转化

         心悸日久不愈或失治误治，气滞、血淤、痰阻，痹遏胸阳，阻滞心脉；或心阳不足，胸阳失运，气虚运行失畅，痹遏胸阳，阻滞心脉，发展为胸痹。

考点点拨

        此考点一般掌握即可。

考点六：胸痹的预防调摄

        一般本病不可太劳累，忌烟酒，发病期应卧床休息。

考点点拨

        此考点理解记忆即可。

考点七：胸痹心痛的临证备要

1.胸痹治疗应以通为补，通补结合

        其“通”法包括芳香温通法，宣痹通阳法，活血通络法，“补”法包括补气血法，温肾阳法。临床证明，通法与补法是治疗胸痹的不可分割的两大原则，应通补结合，或交替应用。

2.活血化瘀法的应用

        活血化瘀法治疗胸痹不失为一个重要途径，但切不可不辨证施治，一味地活血化瘀。临床治疗应注意在活血化瘀中伍以益气、养阴、化痰、理气之品，辨证配伍用药。同时必须注意有无出血倾向或征象，一旦发现，立即停用，并予相应处理。

3.芳香温通药的应用

        寒邪内闭是导致胸痹发作的重要病机之一，临床采用芳香走窜、温通行气类中药，如桂心、干姜、吴茱萸、麝香、细辛、蜀椒、丁香、木香、安息香、苏合香油等。

考点点拨

        此考点为2017年新增考点，注意活血化瘀法和芳香温通法在胸痹心痛中的应用。

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